Probleemomschrijving en uitgangsvragen 

Een multidisciplinaire richtlijn geeft in het algemeen ‘aanbevelingen voor de praktijk'. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wìjze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan door wìe die problemen worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale zorg er inhoudelijk uitziet. In het Visiedocument van de Stuurgroep, dat ten grondslag ligt aan het richtlijnontwikkelingsprogramma, wordt dan ook aangegeven dat op grond van dit basisdocument door een expertteam een vertaling naar de klinische praktijk gemaakt zal worden via een consensusdocument naar een beslisdocument. In de richtlijn komen dus de bijdragen van de verschillende beroepsgroepen aan de zorg aan de orde.

 

In deze richtlijn zijn de volgende ‘klinische uitgangsvragen' behandeld.

Diagnostiek

Op basis van welke criteria stelt men de diagnose schizofrenie?

• Op basis van welke informatie stelt men de diagnose schizofrenie en welke instrumenten zijn daarbij behulpzaam?
• Welke problemen kunnen zich voordoen bij de diagnostiek bij vrouwen, migranten, kinderen en ouderen?
• Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor schizofrenie? Besproken worden: genetische risicofactoren; 22q11-deletiesyndroom; leeftijd; geslacht; socio-economische status van de ouders; intelligentie; urbanisatiegraad; prenatale risicofactoren; perinatale risicofactoren.
• Bij welke patiënten met schizofrenie moet men verdacht zijn op de aanwezigheid van 22q11-deletiesyndroom?
• Welk diagnostisch onderzoek is, aanvullend op de DSM-IV-classificatie, noodzakelijk om tot een goede behandeling te komen? Besproken worden: neuropsychologisch onderzoek; diagnostiek van zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt met schizofrenie; diagnostiek van suïcidaliteit.

 

Zorgorganisatie voor mensen met schizofrenie

Wat is het effect van het makelaarsmodel van ‘case management'?

• Wat is het effect van ‘intensief case management'?
• Wat is het effect van ‘assertive community treatment'?
• Wat is het effect van een ‘community mental health team'?
• Wat is het effect van acute dagbehandeling bij symptoomexacerbaties?
• Wat is het effect van psychiatrische intensieve thuiszorg bij symptoomexacerbaties?
• Wat is het effect van dagactiviteitencentra?

Doelgerichte interventies op programmaniveau

Wat is het effect van arbeidsrehabilitatie en hoe kan deze het beste ingezet worden?

• Wat is het effect van supported education?
• Wat is het effect van integrale dubbeldiagnosebehandeling?
• Wat is het effect van stigmabestrijding?
• Wat is het effect van beschermd en beschut en begeleid wonen?
• Wat is het effect van programmastructuur en bejegening?
• Wat is het effect van geplande korte ziekenhuisopnames?
• Wat is het effect van separatie en andere vormen van bewegingsbeperking?
• Hoe kan medicatietrouw en het nakomen van afspraken bevorderd worden?

Cognitieve gedragstherapie en psychotherapie

Wat is het effect van cognitieve gedragstherapie in vergelijking met andere psychologische behandelingen en met standaardzorg?

• - Aan wie moet cognitieve gedragstherapie (eventueel) aangeboden worden?
• - Cognitieve gedragstherapie voor patiënten met persisterende symptomen
• - Cognitieve gedragstherapie voor patiënten in de acute fase
• - Therapieduur
• Wat is het effect van counseling en steunende psychotherapie?
• Wat is het effect van psychodynamische psychotherapie en psychoanalyse?
• Wat zijn de effecten van coping-strategieën bij hallucinaties?

Psycho-educatie, omgaan met de ziekte en gezinsinterventies

Wat is het effect van psycho-educatie bij patiënten?

• Wat is het effect van gezinsinterventie?

Vaardigheidstraining

Wat is het effect van Liberman-module?

• Wat is het effect van training van vaardigheden die in het kader van rehabilitatie zelfstandig functioneren in de samenleving dienen?
• Wat is het effect van sociale vaardigheidstraining?
• Wat is het effect van de individuele rehabilitatiebenadering?

Cognitieve revalidatie en remediatietraining

Wat is het effect van cognitieve-remediatietherapie?

Vaktherapieën

Wat is het effect van dramatherapie?

• Wat zijn de effecten van bewegingstherapie en psychomotorische therapie?
• Wat is het effect van muziektherapie?
• Wat is het effect van creatieve therapie beeldend?

Lotgenoten

Wat is het effect van lotgenotencontact?

Medicatie

Is er voldoende bewijs voor biologische behandeling van schizofrenie en schizofreniforme stoornis?

• Welke indeling van antipsychotica is voor deze richtlijn het meest pragmatisch?
• Verdienen subvormen van schizofrenie/DSM-IV-categorieën van schizofrenie een gedifferentieerde medicamenteuze behandelstrategie?
• Zijn er klinisch relevante verschillen tussen antipsychotica op het gebied van antipsychotische effectiviteit?
• Dient het optreden van negatieve symptomen na de acute fase tot specifieke aanpassing van de behandeling met klassieke dan wel atypische antipsychotica te leiden?
• Is elektroconvulsieve behandeling effectief bij de behandeling van schizofrenie?
• Welke doseringstrategieën leveren optimale behandeling met antipsychotica op?
• Wat is de optimale behandelduur na remissie van een (eerste, tweede, volgende) psychose?
• Hoe kunnen (de risico's van) bijwerkingen zo goed mogelijk verdisconteerd worden in de keuze van behandeling met antipsychotica?
• In hoeverre beïnvloedt het patiëntenperspectief een gewogen keuze voor een antipsychoticum bij de behandeling van schizofrenie en schizofreniforme stoornis?
• Welke antipsychotische middelen verdienen de voorkeur wanneer antipsychotische effectiviteit, effectiviteit qua terugvalpreventie, acute bijwerkingen, chronische bijwerkingen, subjectieve verdraaglijkheid en kosten worden gewogen?
• Welke gezaghebbende behandelingsalgoritmen verdienen de voorkeur?
• Welke adjuvante medicamenteuze behandelingen kunnen een bijdrage leveren bij therapieresistentie?
• Welke medicatie kan worden toegepast bij psychiatrische co-morbiditeit zoals verslaving aan alcohol en andere middelen; agressie; depressie; suïcidaliteit; angstsymptomen (paniek, obsessieve compulsieve symptomen); agitatie.
• Welke medicatie kan worden toegepast bij somatische co-morbiditeit met (potentiële) invloed op de medicamenteuze behandeling: leverfunctiestoornis; nierfunctiestoornis; diabetes mellitus; epilepsie.
• Welke aanpassingen in het farmacotherapeutisch handelen zijn geïndiceerd bij speciale groepen patiënten: mannen/vrouwen; zwangeren en zogenden; kinderen/adolescenten; ouderen; verstandelijk gehandicapten; etnische subgroepen.
• Welke rol dienen therapiemanagement, waaronder eventuele plasmaspiegelbepalingen te spelen tijdens behandeling met antipsychotica?
• Welke psychometrische meetinstrumenten zijn goed bruikbaar bij therapie-evaluatie in de praktijk van alledag?
• Welke preventieve en somatisch-diagnostische maatregelen zijn geïndiceerd om somatische comorbiditeit tijdens behandeling zoveel mogelijk te beperken?
• Farmaco-economische overwegingen bij medicamenteuze behandeling van schizofrenie.

Ervaringen van cliënten (en familie) met schizofrenie

Wat zijn de ervaringen met de behandeling in het algemeen?

• Wat zijn de ervaringen met psychologische en met psychotherapeutische interventies?
• Wat zijn de ervaringen met praktische ondersteunende interventies?

Samenstelling van de werkgroep

De volgende organisaties participeerden in de werkgroep:

• Federatie Verpleegkundigen Geestelijke Gezondheidszorg
• Institute for Medical Technology Assessment
• Nederlands Huisartsen Genootschap
• Nederlands Instituut van Psychologen
• Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
• Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
• Nederlandse Vereniging voor Creatieve Therapie
• Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
• Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie
• Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
• Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland
• Patiëntenvereniging Anoiksis
• Familieledenvereniging Ypsilon

De Stuurgroep en het Trimbos-instituut hebben de deelnemende verenigingen verzocht leden aan te wijzen om zitting te nemen in de werkgroep die deze conceptrichtlijn heeft voorbereid. Zij heeft daarbij getracht een evenredige vertegenwoordiging van het hele scala in Nederland voorkomende opinies en belangen te krijgen. Door ‘in het algemeen‘ via internet commentaar te vragen op het, voor iedereen toegankelijke, concept van de richtlijn, werd vervolgens nog in een groter verband inhoudelijk commentaar gevraagd op de richtlijn. Daarnaast is op deze manier ook getracht eenzijdige belangen(vertegenwoordiging) in de richtlijn zo goed mogelijk te voorkomen.

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende 26 maanden (13 plenaire vergaderingen en 10 subgroepbijeenkomsten) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. Zoals reeds aangegeven, heeft de werkgroep bij de beantwoording van de uitgangsvragen - de inhoud van de richtlijn - zich vooral gericht op de inhoud van de zorg en doorgaans ‘interventies' als uitgangspunt genomen, zonder daarbij uitgebreid in te gaan op wié die interventies doet. In enkele specifieke situaties is de zorgverlener echter wél als uitgangspunt genomen.

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richtlijn, die op een plenaire werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de stuurgroep aangeboden. Hierop volgen autorisatie door de beroepsverenigingen en druk en verspreiding.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek (evidence). Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties in de databases van Medline (PubMed), Cochrane, en Embase. Daarnaast werden artikelen verkregen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen aangaande schizofrenie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld.

De beschrijving van de gebruikte artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing'. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie', met het niveau van bewijs. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, waar naar het oordeel van de werkgroep relevant, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen', als er geen wetenschappelijk bewijs voor is. De ‘aanbevelingen' zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen en zijn gebaseerd op informele consensus.

Het volgen van deze procedure heeft de transparantie van de richtlijn vergroot. Er werd zo ruimte geboden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en bovendien is de bruikbaarheid van de richtlijn hierdoor vergroot. De werkgroep heeft in de aanbevelingen expliciet aangegeven wanneer een interventie op basis van de evidence en overige overwegingen niet wordt aanbevolen. Wanneer er onvoldoende evidence is om een interventie aan te bevelen, bijvoorbeeld omdat de evidence te oud is of onvoldoende van toepassing op de Nederlandse situatie, maar de werkgroep van mening is dat de interventie toch bruikbaar is, dan wordt de interventie niet afgeraden.

 

Tabel: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende interventie, preventie of therapie A1systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; A2    gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B      gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek); C     niet-vergelijkend onderzoek; D     mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.   Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1    onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2    onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B      vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; C     niet-vergelijkend onderzoek; D     mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Niveau van de conclusies 1      op basis van 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2      op basis van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3      op basis van 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C 4      op basis van de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Werkwijze cliëntengroep

De subgroep cliënten heeft een andere procedure gevolgd. Zij hebben een hoofdstuk geschreven vanuit de eigen kennis en ervaringsdeskundigheid, met aanvullingen vanuit de literatuur.

Kosteneffectiviteit

Door toenemende aandacht voor kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het gaat daarbij om aanscherping van de indicatiestelling voor diagnostische en therapeutische interventies. De beoogde effecten van het medisch handelen blijven echter het belangrijkste criterium voor kwaliteit. In de richtlijn is een paragraaf over kosten van medicamenteuze behandeling opgenomen. In een bijlage wordt uiteengezet hoe het aspect kosten in deze richtlijn is toegepast.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij werd expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De commissie implementatie van de stuurgroep zal een implementatieplan opstellen en de implementatie van de aanbevelingen in deze richtlijn verder begeleiden. De richtlijn wordt zo intensief mogelijk verspreid onder alle relevante zorgverleners.