Wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen

Overdiagnostiek van psychiatrische stoornissen krijgt pas sinds korte tijd meer aandacht, waarbij gewezen wordt op het te snel diagnosticeren en behandelen van depressieve klachten - zonder dat sprake is van een stemmingsstoornis - die grotendeels zonder behandeling ook over zouden gaan.

Onderdiagnostiek (en onderbehandeling) van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn is eerder regel dan uitzondering. In algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen is eveneens sprake van veel onderdiagnostiek en onderbehandeling. Daarnaast is gebleken dat slechts 8 à 16% van de ouderen met functioneel psychiatrische problematiek doordringt tot de gespecialiseerde ggz. Bij jongervolwassenen zijn dat er ongeveer 2 keer zo veel (⁷²). In buitenlands onderzoek naar het zogeheten filtermodel van Goldberg en Huxley is bij depressies gevonden dat van de 27 depressieve ouderen per 1.000 ouderen, er 22 naar de huisarts gaan; de huisarts onderkent bij 5,3 van hen de depressie en verwijst er vervolgens 2,8 door naar de gespecialiseerde ggz (⁵⁶).

Er zijn vele mogelijke verklaringen voor de genoemde onderdiagnostiek. Een eerste reden is terughoudendheid bij de ouderen zelf; ze zien de klachten niet als onderdeel van een ziekte maar als iets wat bij de oude dag hoort, of zij schamen zich voor psychische klachten.

Ook kan een rol spelen dat de hulpvraag van de oudere met depressieve klachten zich vaak in eerste instantie richt op de erbij voorkomende lichamelijke verschijnselen, zoals moeheid, eetlust- en gewichtsverlies, slapeloosheid. Daar dit indicatoren kunnen zijn van een (ernstige) lichamelijke ziekte waarop bij ouderen grotere kans bestaat dan bij jongeren, wordt vaak gekozen voor nader lichamelijk onderzoek door de huisarts of medisch specialist. Wanneer dit niets oplevert blijft het vaak bij geruststelling en wordt niet gedacht aan een stemmingsstoornis. Mogelijk brengt de huidige generatie ouderen klachten over de stemming minder snel spontaan naar voren dan jongervolwassenen. Soms bestaat er angst voor dementie bij de oudere met depressieve klachten en worden de concentratiestoornissen geïnterpreteerd als geheugenstoornissen en richt de vraag zich hierop. In dit geval komt de vraag ook vaak van de omgeving (partner, kinderen) van de patiënt, die vooral de vergeetachtigheid opmerkt. Het is dus belangrijk de verborgen hulpvraag op te merken. Bij allochtone ouderen kan van een zeer late hulpvraag sprake zijn, omdat (vaak uit schaamte) symptomen lang ‘binnenskamers' worden gehouden door de familie.

Een andere reden voor onderdiagnostiek is dat de hulpverleners in de eerste lijn bij ouderen de depressie vaker, net als de oudere en zijn/haar omgeving zelf, niet zien als ziekte maar als iets dat past bij de leeftijd of de levensomstandigheden. Overigens is het onderscheid tussen een depressie en verdriet als normale reactie op levensomstandigheden, en daarmee het concluderen van onder- of overdiagnostiek, bij ouderen niet altijd eenvoudig (zie ook ‘Somatische diagnostiek').

Er zijn ons geen empirische gegevens bekend rond overdiagnostiek en overbehandeling van depressies bij ouderen. Het is goed te benadrukken dat de diagnostiek die in deze richtlijn wordt besproken, niet bij iedere oudere met enige depressieve klachten hoeft te worden toegepast. Niet alleen behandeling, maar ook diagnostiek dient immers op indicatie te worden toegepast. Huisartsen verrichten vaak klachtgerichte diagnostiek waarbij rekening gehouden wordt met de context en zijn niet altijd overtuigd, bijvoorbeeld omdat de depressies die zij zien ook vaak spontaan weer overgaan, van de meerwaarde van psychiatrische diagnostiek conform bijvoorbeeld de DSM-IV. Vooral in de huisartsenpraktijk, waar immers de diagnostiek niet zozeer een eenmalige activiteit is maar meer een procesmatig karakter heeft, is een periode van ‘watchful waiting' met herhaalde beoordelingen van de stemming, goed te rechtvaardigen bij lichtere en kortdurende (niet langer dan 3 maanden) depressies. Indien de huisarts een duidelijke verslechtering ten opzichte van het voorgaande functioneren vaststelt, dan is het van belang dat hij beoordeelt of er sprake is van een depressie alvorens gekozen wordt voor een beperkte of uitvoerige diagnostiek en behandeling.

Het is in de ogen van de werkgroep goed te verdedigen dat allereerst beperkte, klachtgerichte diagnostiek (‘stepped diagnosis') plaatsvindt, al of niet gevolgd door een kort behandelaanbod (‘stepped care') en dat pas bij onvoldoende succes uitgebreidere psychiatrische diagnostiek plaatsvindt zoals in deze richtlijn wordt beschreven, al of niet gevolgd door een uitgebreider behandelaanbod.

Een specifiek probleem dat vooral bij ouderen voorkomt is het diagnosticeren van een depressie bij somatisch zieke ouderen of in de aanwezigheid van veel somatische klachten. De DSM stelt dat een symptoom pas als depressiesymptoom kan worden gezien als er geen somatische verklaring voor te geven is. Richtlijnen ontbreken echter voor het bepalen of een symptoom (bv. moeheid) verklaard kan worden door een bepaalde aandoening (anemie, hypothyreoïdie) of door de behandeling hiervoor (bijwerking medicatie), of misschien zelfs een verouderingsverschijnsel is (ouderen hebben minder energie, slapen vaak minder en hebben minder eetlust). Symptomen kunnen bovendien ontstaan als een psychologische reactie op de lichamelijke ziekte. En ten slotte varieert het sterk van persoon tot persoon bij welke waarde van hemoglobine of thyroïdstimulerend hormoon (TSH) hij last heeft van moeheid. De betrouwbaarheid van het inschatten van de etiologie van een specifiek symptoom is dan ook matig (¹²²). Deze etiologische benadering van DSM-symptomen levert dus grote problemen op bij somatische comorbiditeit.

In de literatuur worden hiervoor diverse oplossingen gesuggereerd (¹²²) Het meest eenvoudig is de ‘inclusive approach': alle symptomen tellen mee voor de diagnose depressie, ongeacht of er wel of niet een mogelijke somatische verklaring is. De ‘exclusive approach' is afkomstig uit de oncologie en laat de somatische symptomen weg uit de criteria voor een depressie. Bij de ‘substitutive approach' worden somatische vragen vervangen door psychologische depressievragen (bv. naar sociale teruggetrokkenheid) die niet opgenomen zijn in de DSM; ook bij vragenlijsten is dit mogelijk (zie bv.¹⁹⁵).

Het zal duidelijk zijn dat de exclusive approach een hoge specificiteit geeft en de inclusive approach een hoge sensitiviteit. In het onderzoek van Koenig e.a. (¹²²) werd dit ook bevestigd en bleek de prevalentie van de depressieve stoornis te variëren van 10-21%, afhankelijk van de toegepaste benadering. Welke benadering het beste is hangt af van de doelstelling van de onderzoeker.

Een praktisch advies is om  zowel de exclusive als de inclusive benadering te volgen, meestal komt de onderzoeker dan op beide wijzen tot dezelfde conclusie. Indien de conclusies verschillen wordt vaak geadviseerd de inclusive approach te laten prevaleren (⁶⁴).

Ten slotte adviseren diverse auteurs het maken van een tijdas. Hierop wordt weergegeven op welk moment in de tijd welk symptoom, lichamelijk of psychisch, ontstond, en worden hierbij ook de objectief vastgestelde somatische ziekten of laboratoriumbevindingen genoteerd. Aangezien niet elke depressieve patiënt dit met enige nauwkeurigheid kan aangeven is hier wederom een heteroanamnese onmisbaar.

Voor een verdere bespreking van het diagnosticeren van depressies bij somatisch zieke patiënten wordt verwezen naar de literatuur (^64 278).

Nogmaals wordt hier benadrukt dat een depressie geen normale reactie is op de aanwezigheid van een lichamelijke ziekte.

Conclusie

• Er zijn veel aanwijzingen voor onderdiagnostiek van depressies bij ouderen in diverse echelons in de gezondheidszorg.
• Voor het bepalen of lichamelijk klachten onderdeel zijn van een depressie, van eventueel aanwezige lichamelijke ziekten of bij de leeftijd passen, zijn diverse mogelijkheden beschreven in de literatuur.

Aanbevelingen

Op basis van bovenstaande onderbouwing en overwegingen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd:

Bij de diagnostiek van depressies wordt geadviseerd een stepped-care-model te hanteren, waarbij uitvoerige diagnostiek zoals in deze richtlijn wordt beschreven, niet bij iedere patiënt geïndiceerd is.

Bij de diagnostiek van depressies wordt geadviseerd bij diagnostische onduidelijkheid over de aard van de aanwezige lichamelijk klachten zowel de exclusive als de inclusive benadering uit te voeren, gebruik te maken van een tijdas, en een heteroanamnese af te nemen.