Dit hoofdstuk geeft informatie over de definitie, prevalentie, etiologie en het beloop van persoonlijkheidsstoornissen. Het beschrijft de huidige stand van zaken en bevat géén aanbevelingen of adviezen van de werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld. Dit hoofdstuk is gebaseerd op de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (¹⁴), de Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid (³⁶⁶) en het Handboek Psychiatrische Epidemiologie (³¹⁶).

Definitie

De DSM-IV-criteria waaraan voldaan moet worden om tot de diagnose persoonlijkheidsstoornis te komen zijn weergegeven in de tabel.

Tabel 3: DSM-IV-criteria persoonlijkheidsstoornis 

In de DSM-IV worden tien verschillende persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden, verdeeld over drie clusters. Daarnaast wordt een restcategorie onderscheiden, de persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven (NAO).

De drie clusters onderscheiden zich op de volgende manier:

• In cluster A vallen de stoornissen die zich uiten in vreemd en excentriek gedrag.
• In cluster B vallen de stoornissen die zich uiten in overdreven, emotioneel of onconventioneel gedrag.
• In cluster C vallen de stoornissen die zich uiten in gespannen of angstig gedrag.

Beschrijving van de verschillende persoonlijk-heidsstoornissen

Cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen

Patiënten met een cluster-A-persoonlijkheidsstoornis worden vaak getypeerd als vreemd of excentriek. Er is dikwijls sprake van cognitief-perceptuele vervormingen, psychotische symptomen of ongewone overtuigingen en gedragingen. Tot dit cluster behoren de drie onderstaande persoonlijkheidsstoornissen.

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

Het essentiële kenmerk van een paranoïde persoonlijkheidsstoornis is een diepgaand wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen, waardoor de motieven van anderen als kwaadwillig worden geïnterpreteerd. De DSM-IV-criteria zijn beschreven in de tabel.

Tabel 4: DSM-IV-criteria paranoïde persoonlijkheidsstoornis 

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

De schizoïde persoonlijkheidsstoornis wordt doorgaans gekenmerkt door een gebrek aan interesse in sociale contacten, wat resulteert in verregaande afstandelijkheid in relaties met familie en vrienden. Mensen met deze persoonlijkheidsstoornis hebben de neiging hun leven alleen te leiden. Verder is sprake van een emotionele kilte bij deze mensen.

In de tabel worden de DSM-IV-criteria voor deze stoornis weergegeven.

Tabe 5l: DSM-IV-criteria schizoïde persoonlijkheidsstoornis 

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Deze persoonlijkheidsstoornis uit zich voornamelijk in een patroon van sociale en intermenselijke beperkingen, samengaand met een gevoel van ongemak in intieme relaties, waardoor er een verminderd vermogen bestaat tot het aangaan van intieme relaties. De tabel geeft een overzicht van de DSM-IV-criteria.

Tabel 6: DSM-IV-criteria schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen

Patiënten met een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis worden vaak getypeerd als impulsief en/of dramatisch. Meestal is sprake van impulsieve gedragingen en instabiliteit op het gebied van emoties, identiteit en interpersoonlijke relaties. Tot dit cluster behoren de vier volgende persoonlijkheidsstoornissen.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Deze persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door antisociaal gedrag en impulsiviteit. Er is vaak sprake van een gebrek aan inlevingsvermogen waardoor de betrokkene, zeker in combinatie met impulsiviteit, vaak in conflictsituaties terechtkomt. De betrokkene liegt vaak en toont niet of nauwelijks berouw of schuldgevoel. De DSM-IV-criteria voor deze stoornis zijn weergegeven in de tabel.

Tabel 7: DSM-IV-criteria antisociale persoonlijkheidsstoornis

Borderlinepersoonlijkheidsstoornis

De borderlinepersoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een combinatie van emotionele instabiliteit, impulsieve gedragingen en interpersoonlijke problemen en identiteitsproblemen. De DSM-IV-criteria staan in de tabel.

Tabel 8: DSM-IV-criteria borderlinepersoonlijkheidsstoornis

Theatrale persoonlijkheidsstoornis

Bij de theatrale persoonlijkheidsstoornis is er sprake van overdreven emotionele expressie en zoeken naar aandacht. Als betrokkenen naar hun oordeel te weinig aandacht krijgen kunnen ze onzeker, kwaad of depressief worden. Het naar aandacht zoeken gaat vaak gepaard met ongepast flirtgedrag en het maken van seksuele avances. De emotionele uitingen zijn vaak overdreven en sterker dan in de betreffende situatie wordt verwacht. De DSM-IV-criteria voor de diagnose theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn weergegeven in de tabel.

Tabel 9: DSM-IV-criteria theatrale persoonlijkheidsstoornis

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Kenmerken van deze persoonlijkheidsstoornis zijn een overdreven gevoel van eigenwaarde en de sterke behoefte om door anderen bewonderd te worden. Verder kan de betrokkene zich moeilijk inleven in anderen. De DSM-IV-criteria zijn weergegeven in de tabel.

Tabel 10 : DSM-IV-criteria narcistische persoonlijkheidsstoornis 

Cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen

De belangrijkste kenmerken van patiënten met een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis zijn angst en kwetsbaarheid. Deze komen bij de drie persoonlijkheidsstoornissen die tot dit cluster behoren op een verschillende manier tot uiting. Tot dit cluster behoren de drie volgende persoonlijkheidsstoornissen.

Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

Deze patiënten gaan, hoewel ze er wel degelijk behoefte aan hebben, sociale contacten uit de weg uit angst voor afwijzing. Hierdoor maken ze een erg verlegen en geremde indruk en zijn zij bang ‘er niet bij te horen'. Verder kunnen ze zich schamen voor innerlijke en/of uiterlijke tekortkomingen, die in hun beleving sterk uitvergroot zijn. De DSM-IV-criteria voor deze stoornis zijn weergegeven in de tabel.

Tabel 11: DSM-IV-criteria ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Patiënten met deze persoonlijkheidsstoornis zien zichzelf vaak als hulpeloos en hebben een laag gevoel van eigenwaarde. Ze vertonen een overmatige afhankelijkheid van anderen en zien ingrijpen van deze anderen dan ook vaak als de oplossing van hun probleem. Ze doen ook enorm hun best om het anderen naar hun zin te maken. De DSM-IV-criteria waar patiënten voor de diagnose van een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis aan moeten voldoen zijn weergegeven in de tabel.

Tabel 12: DSM-IV-criteria afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Patiënten met deze stoornis, ook wel dwangmatige persoonlijkheidsstoornis genoemd, zijn zeer perfectionistisch en ordelijk ingesteld. Handelingen en opvattingen worden vaak als volledig goed of volledig fout gezien. Ze zijn doorgaans weinig flexibel en niet geneigd tot zelfkritiek. De DSM-IV-criteria voor deze persoonlijkheidsstoornis zijn weergegeven in de tabel.

Tabel 13: DSM-IV-criteria obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven

Deze categorie dient voor stoornissen in het persoonlijk functioneren die niet voldoen aan de criteria van een van de specifieke persoonlijkheidsstoornissen. Een voorbeeld is de aanwezigheid van kenmerken van meer dan één specifieke persoonlijkheidsstoornis, terwijl niet voldaan wordt aan alle criteria van een van deze stoornissen afzonderlijk (‘gemengde persoonlijkheidsstoornis'), terwijl ze met elkaar toch in significante mate lijden veroorzaken of beperkingen in een of meer belangrijke gebieden van functioneren (bv. sociaal of beroepsmatig).

Deze categorie kan tevens gebruikt worden als het oordeel is dat een specifieke persoonlijkheidsstoornis van toepassing is die niet in deze classificatie is opgenomen. Tot de voorbeelden horen de depressieve persoonlijkheidsstoornis en de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Voor beide persoonlijkheidsstoornissen zijn onderzoekscriteria voorgesteld in de DSM-IV.

Epidemiologie van persoonlijkheidsstoornissen

Incidentie

Vooral vanwege de moeilijkheid om het moment waarop een persoonlijkheidsstoornis voor het eerst optreedt exact te bepalen, is het theoretisch vrijwel onmogelijk de incidentie van dit soort psychische stoornissen te bepalen. In deze richtlijn zal hierover derhalve dan ook geen uitspraak gedaan worden.

Prevalentie

Bij 13,5% van de algemene bevolking, 60,4% van de psychiatrische patiënten en bij 56,5% van de behandelde verslaafden kan minimaal één persoonlijkheidsstoornis worden gediagnosticeerd. Cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen komen in de algemene populatie het meeste voor, op de voet gevolgd door cluster-B-stoornissen. Cluster-A-stoornissen zijn duidelijk het minst prevalent. Een recente studie laat zien dat een van de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen de persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven is (⁶³²).

Veel mensen hebben meer dan één persoonlijkheidsstoornis. In veel gevallen gaat het om het gelijktijdig voorkomen van meerdere stoornissen binnen een en hetzelfde cluster, maar ook stoornissen uit verschillende clusters komen regelmatig samen voor.

In de tabel wordt per stoornis de prevalentie in de algemene populatie aangegeven.

Tabel 14: Samenvatting van prevalenties zoals gerapporteerd in een aantal gepubliceerde onderzoeken (³¹⁶)

* mediaan = de waarde waar 50% van de meetuitkomsten boven, en 50%
van de meetuitkomsten onder ligt.

Etiologie van persoonlijkheidsstoornissen

Omgevingsinvloeden zijn continu in interactie met een zich ontvouwende genetische blauwdruk (Reekum & Schmeets, in druk). De wisselwerking tussen omgeving en genetische opmaak leidt via de expressie van de genen uiteindelijk tot een stabiel, individueel fenotype. Persoonlijkheid kan opgevat worden als een relatief stabiel patroon van persoonlijkheidskenmerken of fenotypen, waarvan een unieke combinatie van deze trekken de kleur van de persoonlijkheid bepalen. De moderne wetenschap is er toenemend van doordrongen dat nature en nurture beide nodig zijn voor de structurele ontwikkeling van het brein, en dus ook voor gedrag en persoonlijkheid. Alhoewel onze kennis over de invloed van de omgeving op genen en vice versa toeneemt, heeft het onderzoek op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen de laatste decennia last gehad van de dichotomie in ons denken met betrekking tot de rol van genen versus omgevingsfactoren op het ontstaan van psychopathologie. Lag vóór de jaren negentig van de vorige eeuw de nadruk vrijwel exclusief op het belang van omgevingsfactoren voor de ontstaanswijze van persoonlijkheidsstoornissen, de laatste tien jaar werd een te eenzijdige nadruk gelegd op de genetische basis van de verschillende persoonlijkheidstypen en werd vaak verzuimd de invloed van het genoom op het gedrag als bidirectioneel (²⁴⁵) te zien.

Steeds duidelijker wordt dat nature en nurture niet elkaar uitsluitende categorieën zijn, maar dat nature tot expressie komt door de invloed van nurture. En dat anderzijds de ervaring haar invloed kan uitoefenen door de enorme veelzijdigheid van de genencomplexen. We weten inmiddels dat er bij de ontwikkeling van psychiatrische stoornissen, en zeker ook van de persoonlijkheidsstoornissen, meerdere genen, maar ook meerdere omgevingsinvloeden betrokken zijn. Psychiatrische aandoeningen zijn polygenetisch en multifactorieel en vormen in de meeste gevallen een extreme variant binnen een continuüm. Bovendien zijn de genetische effecten op gedrag probabilistisch en niet deterministisch (⁵¹³). Er is dus niet één gen voor depressie of één gen voor schizofrenie. Het blijven zoeken naar kandidaat-genen, zonder de gen-omgevingsinteracties hierbij mee te nemen, lijkt dan ook een doodlopende weg (^428 429). Rutter (⁵³⁷) formuleert dat als volgt: ‘Genetic influences, as they apply to individual differences in the liability to show particular behaviors, are strong and pervasive, but rarely determinative.' En datzelfde geldt voor de impact van omgevingsfactoren. Ook psychosociale stressfactoren, zoals bijvoorbeeld allerlei vormen van vroege traumatisering, oefenen hun effect uit op de hersenen, door tussenkomst van genen. Gen-omgevingsonderzoeken zowel van antisociaal gedrag (⁴⁴⁸) als van depressies (³³⁰) laten zien dat de impact van louter de genen of louter de omgeving bescheiden is, maar dat de invloed van G×E-interacties groot kan zijn op het ontstaan van psychopathologie.

Een voorbeeld: in een adoptieonderzoek bleken kinderen van ouders met drugsproblemen of met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, wanneer geplaatst bij de adoptieouders, meer vijandigheid en antisociaal gedrag te vertonen dan adoptiekinderen van biologische ouders zonder deze problemen (²³¹). Op hun beurt vertonen adoptieouders ten opzichte van kinderen met antisociaal gedrag veel negatiever opvoedingsgedrag. Dit onderzoek laat zien dat een bepaalde genetische dispositie een complementaire reactie kan oproepen bij de omgeving van dat kind. Een ander voorbeeld: in het Scandinavische adoptieonderzoek van Bohman (⁷⁶) werden drie groepen onderscheiden. Kinderen bij wie sprake was van geen genetisch risico en ook geen psychosociale stress, hadden een kans van 3% op het ontwikkelen van crimineel gedrag. Als er sprake was van één risicofactor steeg deze kans naar 6-12%, terwijl de kans dat kinderen met zowel een genetisch risico (gekenmerkt door crimineel gedrag en alcoholisme bij een of beide biologische ouders) als een omgevingsrisico (ernstige opvoedingsproblemen) op volwassen leeftijd crimineel gedrag gaan vertonen 40% bedroeg!

Ervan uitgaande dat de omgeving in staat is genen uit en aan te zetten, ‘to turn genes on and off' (Pray, 2004), dringt de vraag zich op welke omgeving beschermend werkt bij genetisch kwetsbare individuen en welke omgevingsfactoren het risico op de ontwikkeling van psychopathologie juist groter maken. Uit dieronderzoek is gebleken dat de kwaliteit van de moederlijke/ouderlijke zorg een belangrijke beschermende invloed kan uitoefenen en zelfs in staat is de genetische predispositie om te keren. We verwijzen naar onderzoek van de groepen van Meaney (^428 429) en van Suomi (⁶⁰²). Moffitt (⁴⁴⁸) zegt hierover het volgende: ‘de aanname dat de genfunctie een uitkomstvariabele is, en dus niet een vaststaand gegeven, betekent een paradigmawijziging in de manier waarop we als gedragswetenschappers tegen genen aankijken. Deze wijziging van paradigma biedt tegelijkertijd een mogelijkheid voor toekomstig onderzoek naar gen-omgevingsinteracties'.

Het beloop van persoonlijkheidsstoornissen

Tot voor kort was vrijwel iedere professional in de gezondheidszorg die te maken kreeg met persoonlijkheidsstoornissen ervan overtuigd dat het om stabiele en persistente condities ging, in ieder geval vanaf de adolescentie tot ver in de volwassenheid. Dit denken heeft een lange geschiedenis, maar wordt recentelijk vooral in de hand gewerkt door classificatiesystemen zoals de DSM-IV (¹⁴), die persoonlijkheidsstoornissen definiëren als duurzame patronen van innerlijke ervaringen en gedragingen die stabiel en van lange duur zijn en waarvan het begin kan worden teruggevoerd naar op zijn minst de adolescentie of de vroege volwassenheid.

Op basis van deze definities van persoonlijkheidsstoornissen, maar ook op basis van klinische ervaringen, heeft in de loop der tijd bij velen een ongebreideld klinisch pessimisme ten aanzien van de prognose bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen postgevat. Aan de instandhouding van dit pessimisme werken twee perceptuele gedachten mee. Ten eerste is de breed verspreide waarneming dat de meeste persoonlijkheidsstoornissen hardnekkig en onbehandelbaar zijn, het resultaat van een vertekende perceptie bij de clinicus: de tendens om de chroniciteit van condities te overschatten als gevolg van selectieve omgang met ernstige patiënten die frequent terugvallen (¹³⁴). In de tweede plaats is er waarschijnlijk sprake van twee gerelateerde self-fulfilling prophecies. Uit een in 1988 gepubliceerd onderzoek blijkt dat psychiaters afkeurende en afwijzende attitudes hadden jegens mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (³⁸⁴). Voor zover deze negatieve attitudes nog bestaan, is het niet ondenkbaar dat deze leiden tot klinisch pessimisme, waardoor de patiënt een adequate behandeling wordt onthouden en waardoor uiteindelijk de ongunstige prognose werkelijkheid wordt (self-fulfilling prophecy 1). Doordat de behandelaar zijn pessimistische grondhouding overdraagt op de patiënt, zal deze geen pogingen ondernemen om te veranderen, waardoor eveneens de ongunstige prognose werkelijkheid wordt (self-fulfilling prophecy 2). Ten slotte geldt dat in het verleden is geobserveerd dat sommige hulpverleners een persoonlijkheidsdiagnose pas overwegen als een patiënt onvoldoende therapietrouw toont, zich verzet tegen verandering of als een behandeling stagneert (⁶²⁴). Met de diagnose persoonlijkheidsstoornis komt de verantwoordelijkheid voor het falen van de behandeling dan - vaak ten onrechte - uitsluitend bij de patiënt te liggen. Deze mechanismen houden ideeën omtrent de onveranderbaarheid van persoonlijkheidspathologie in stand.

Het klinisch pessimisme vierde zijn hoogtijdagen in de jaren zeventig en tachtig van de twintigste eeuw, om pas in de jaren negentig enigszins af te nemen. Mede onder invloed van een gestaag groeiend aantal predictieonderzoeken bij As-I-stoornissen, psychotherapieonderzoeken en natuurlijkbelooponderzoeken is de laatste jaren duidelijk sprake van een kentering in het onveranderbaarheidsdenken. De bevindingen uit diverse longitudinale onderzoeken naar het beloop van persoonlijkheidsstoornissen leiden tot de conclusie dat er sprake is van een zekere mate van natuurlijk herstel (⁶³⁰). Zo rapporteren bijvoorbeeld Cohen e.a. (¹³⁵) weliswaar betrekkelijk grote individuele (rangorde)stabiliteit van persoonlijkheidsstoornissymptomen gedurende de adolescentie en volwassenheid, maar ook een duidelijke en lineair verlopende afname van persoonlijkheidspathologie tussen 9- en 27-jarige leeftijd. De geobserveerde afname met het verstrijken van de leeftijd geldt voor cluster-A-, cluster-B- en cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen (³¹³). Deze bevindingen sluiten naadloos aan bij de longitudinale onderzoeken naar normale persoonlijkheidstrekken die over dezelfde leeftijdsperiode een afname rapporteren van trekken als impulsiviteit, sensatiebehoefte en afhankelijkheid (³⁸⁷). Op basis van een meta-analyse werd geconcludeerd dat bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis sprake is van geleidelijk herstel, ook zonder behandeling. Per jaar verloor ongeveer 4% de diagnose; na tien jaar was ongeveer de helft hersteld (⁴⁹⁶). Ook deze bevinding sluit naadloos aan bij de longitudinale onderzoeken naar normale persoonlijkheidstrekken: met het ouder worden nemen emotionele stabiliteit en consciëntieusheid toe (⁵²⁷). Het natuurlijk beloop van persoonlijkheidsstoornissen wordt dus gekenmerkt door een zekere mate van natuurlijk herstel. Dit natuurlijk herstel lijkt aanmerkelijk te kunnen worden versneld door behandeling. In een meta-analyse vonden Perry e.a. (⁴⁹⁷) bij een therapie van twintig zittingen 25% herstel, bij negentig zittingen 50% herstel, en bij tweehonderd zittingen zelfs 75% herstel. In tijd uitgezet liggen deze percentages ongeveer zeven tot acht keer zo hoog in vergelijking tot het natuurlijk herstel bij mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (⁴⁹⁶).

Een kritische kanttekening bij de behandelonderzoeken is dat deze zich voornamelijk toespitsen op de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, de ontwijkende, afhankelijke en de Niet Anderszins Omschreven persoonlijkheidsstoornis en in mindere mate ook op de paranoïde, obsessieve compulsieve en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. In de onderzoeken behoorden patiënten met een schizoïde, antisociale, narcistische of theatrale persoonlijkheidsstoornis tot de uitzonderingen, zodat de gunstige uitkomsten niet representatief zijn voor die groepen. Het is dus mogelijk dat persoonlijkheidsverandering op latere leeftijd niet voor iedereen geldt. Tegelijkertijd kan worden geconstateerd dat dat lange tijd ook gold voor persoonlijkheidsstoornissen die later wél behandelbaar bleken, zoals de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. De enige juiste implicatie is daarom dat de zoektocht naar effectieve en doelmatige behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen nog niet voorbij is. In dit kader stemmen de eerste resultaten van dialectische gedragstherapie bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis tot optimisme (⁴²²).

Leeswijzer voor de richtlijn

In de nu volgende hoofdstukken worden, aan de hand van uitgangsvragen en op grond van de daarbij gezochte evidence, het professionele inzicht, en de ervaringsdeskundigheid van patiënten, aanbevelingen geformuleerd.

De richtlijn bestaat grofweg uit zes delen:

• Patiënten- en familieperspectief: het hoofdstuk over het patiënten- en familieperspectief is geschreven door de patiënten- en familievertegenwoordigers die participeerden in de werkgroep. In dit hoofdstuk komt diagnostiek, behandeling en bejegening aan de orde.
• Diagnostiek en indicatiestelling: in het hoofdstuk over diagnostiek en indicatiestelling ligt de nadruk op de diagnostiek van DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen.
• Behandeling: de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen komt aan bod in een reeks van hoofdstukken over achtereenvolgens psychotherapie, overige psychosociale interventies en farmacotherapie.
• Comorbiditeit: persoonlijkheidsstoornissen komen veelvuldig voor naast andere psychiatrische aandoeningen. Voorbeelden zijn: angst- en stemmingsstoornissen, eetstoornissen zoals bulimia nervosa of anorexia nervosa, en alcohol- of drugsverslaving. In het hoofdstuk worden de meest voorkomende vormen van comorbiditeit behandeld, in het bijzonder de vraag in hoeverre de aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen een negatieve impact heeft op de behandeling van As-I-stoornissen en de vraag naar de klinische implicaties van comorbiditeit
• Kosteneffectiviteit van behandeling: in het hoofdstuk komt de kosteneffectiviteit van behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis aan bod.
• Organisatie van zorg: de organisatie van zorg rondom persoonlijkheidsstoornissen is complex. Het hoofdstuk beschrijft de verschillende taken, verantwoordelijkheden en uitdagingen waarvoor de respectieve echelons in de gezondheidszorg zich gesteld zien.