De werkgroep heeft ervoor gekozen om de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen conform de DSM-IV (¹⁴) als uitgangspunt te nemen voor de opbouw van deze richtlijn. De DSM-IV omvat een algemene definiëring van een persoonlijkheidsstoornis en een typering van specifieke persoonlijkheidsstoornissen (onderverdeeld in drie clusters) inclusief de persoonlijkheidsstoornis NAO (zie voor een overzicht Specifieke inleiding). In dit hoofdstuk wordt allereerst besproken hoe men in de klinische praktijk tot een betrouwbare diagnose en tot classificatie van een persoonlijkheidsstoornis kan komen.

Klinische diagnostiek omvat alle strategieën en activiteiten om tot een conclusie te komen omtrent de aard en ernst van de problematiek. Dit proces van diagnostiek verwijst naar de werkwijze waarmee stapsgewijs uiteenlopende vormen van informatie worden verzameld en geïntegreerd (⁶⁷⁶). Het doel van diagnostiek is indicatiestelling en zorgtoewijzing. Het begrip ‘classificatie' verwijst daarentegen naar het indelen van deze unieke individuele klinische beelden in de rubrieken van een classificatiesysteem, zoals de huidige DSM-IV. Gekeken wordt of het individu voldoet aan strikt omschreven diagnostische criteria. Hierin is het individu veel minder herkenbaar en de informatie wordt gereduceerd tot datgene wat passend is voor het indelen in categorieën. Classificatie heeft tot doel te kunnen beschikken over een gemeenschappelijk referentiekader ten behoeve van de klinische behandelpraktijk, wetenschappelijk onderzoek en administratieve taken.

De werkgroep heeft ervoor gekozen zowel een paragraaf aan categoriale DSM-IV-classificatie te wijden als aan veelgebruikte andere (veelal dimensionale) diagnostische modellen en bijbehorende instrumenten. Dit omdat het laatste in opkomst is in zowel de klinische praktijk als in wetenschappelijk onderzoek. De wetenschappelijke onderbouwing van de categoriale DSM-IV-classificatie behandelt de empirische ondersteuning voor het gebruik van achtereenvolgens het klinische oordeel, semi-gestructureerde interviews en zelfrapportage-instrumenten (classificatie). Vervolgens komen aanvullende, dimensionale methoden van diagnostiek aan bod (dimensionale diagnostiek). Vervolgens worden achtereen behandeld: de rol van de classificatie en haar beperkingen met betrekking tot de indicatiestelling, het proces van indicatiestelling, indicatie voor behandeling (en contra-indicaties), eerste-stap-behandelingen, verfijnde indicatiestelling en de rol van de hulpvraag bij de indicatiestelling.

Overigens is het van belang om te constateren dat er vanuit het specialisme klinische psychologie een uitgebreide klinische en empirische traditie bestaat inzake psychodiagnostische instrumenten in relatie tot persoonlijkheidsstoornissen. Denk hierbij aan de WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale) in al zijn versies, de MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) en diverse projectieve technieken, zoals de Rorschach. Met dit soort diagnostische technieken kunnen patiënten bij wie een DSM-IV-persoonlijkheidsstoornis is vastgesteld, verder worden onderzocht ten behoeve van indicatiestelling en zorgtoewijzing. Voor een gedetailleerd overzicht van dergelijke instrumenten, dat buiten bestek van deze richtlijn valt, wordt verwezen naar de COTAN (Commissie Test Aangelegenheden Nederland, NIP) en de wetenschappelijke literatuur hieromtrent.

Uitgangsvragen

• Met welke instrumenten, gebaseerd op de DSM-IV kunnen betrouwbare en valide categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen worden verricht?
• Welke waarde hebben dimensionale modellen in de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen?
• Wat is de rol van de DSM-IV-classificatie bij indicatiestelling?
• Wanneer en bij welke patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is een behandeling geïndiceerd?
• Welke behandeling heeft de voorkeur als eerste stap bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis?
• Welke andere overwegingen gelden bij de indicatiestelling tijdens de diagnostische en behandelfase?
• In welke mate dient de aard van de hulpvraag bij de indicatiestelling een rol te spelen?

Keuze en verantwoording van de literatuur

De literatuur ten behoeve van dit hoofdstuk is niet systematisch door middel van zoekmachines gezocht. Voor het gebied van diagnostiek en assessment geldt dat de beschikbare, internationale literatuur zeer omvangrijk is, terwijl slechts een klein deel relevant werd geacht voor deze richtlijn. Voor het gebied van indicatiestelling geldt dat systematische literatuursearches weinig tot geen relevante studies hebben opgeleverd.

Dit hoofdstuk is tot stand gekomen na raadpleging van wetenschappelijk literatuuronderzoek en van experts. [Zie voor namen van de deelnemers aan de expertbijeenkomst onder ‘Externe deskundigen' in organisatiestructuur ( bijlage 1)] uit de klinische en onderzoekspraktijk. Voor de wetenschappelijke onderbouwing is na het opstellen van een gerichte lijst van Nederlandse instrumenten voor diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen, gezocht naar Nederlandstalig betrouwbaarheidsonderzoek, handleidingen zijn geraadpleegd en, waar nodig, is navraag gedaan bij de auteurs. Wanneer er geen Nederlandstalig betrouwbaarheidsonderzoek beschikbaar was, zijn de meest recente Engelstalige gegevens hierover geselecteerd. Vaak is ook, bij gebrek aan recente studies, gebruikgemaakt van onderzoek dat zich baseerde op de DSM-III, DSM-III-R of DSM-IV.

Betrouwbaarheid is een eerste voorwaarde voor goede meetinstrumenten. Een aantal betrouwbaarheidsmaten wordt gebruikt. In het onderzoek naar meetinstrumenten voor persoonlijkheidsstoornissendiagnostiek zijn verschillende typen betrouwbaarheidsmaten van belang, afhankelijk van het type instrument dat gebruikt wordt om persoonlijkheidsstoornissen vast te stellen. Voor semi-gestructureerde interviews geldt als belangrijkste betrouwbaarheidscriterium de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van semi-gestructureerde interviews voor persoonlijkheidsstoornissen wordt doorgaans bepaald met Cohens (ongewogen of gewogen) kappa (^131 132) of met de Intraclass Correlatie Coefficiënt (ICC; ⁵⁶³), beide maten voor de overeenstemming tussen twee of meer beoordelaars die een groep patiënten diagnosticeren. Een schaal of module met een kappa of ICC gelijk aan of groter dan 0,75 wijst op een zeer hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, terwijl kappawaarden tussen 0,40 en 0,75 een redelijke tot goede betrouwbaarheid aangeven (²¹⁰ , p. 218). Waarden onder 0,40 kunnen duiden op een gebrekkige overeenstemming, maar ook op methodologische beperkingen van de betreffende studie (zie bv. ²⁰²).

Voor zelfrapportage-instrumenten op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen gelden andere betrouwbaarheidsmaten. De voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen belangrijkste maat is de test-hertestbetrouwbaarheid. Deze meet de stabiliteit van de gediagnosticeerde (kenmerken van de) persoonlijkheidsstoornis over een zeker tijdsverloop. Over het algemeen geldt een betrouwbaarheid van r=0,60 en hoger als voldoende.

Naast betrouwbaarheid spelen validiteit en haalbaarheid een minstens zo belangrijke rol. Ook deze aspecten komen aan bod.

Wat betreft de paragrafen over indicatiestelling is de uiteindelijke literatuurkeuze tot stand gekomen via de sneeuwbalmethode, uitgaande van enkele recente publicaties op dit terrein.