In dit hoofdstuk wordt onderzoek besproken naar de effectiviteit van farmacologische interventies bij DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen. Ook een reeds bestaande richtlijn (¹⁵ ), waarin farmacologische interventies bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis worden beschreven, wordt geëvalueerd in het licht van recentere onderzoeksresultaten. De studies worden geclusterd volgens de indeling van groepen psychofarmaca zoals die over het algemeen gebruikelijk is bij het wetenschappelijk onderzoek naar en de behandeling van de As-I-stoornissen: antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, anxiolytica en overige middelen. Het hoofdstuk wordt afgesloten met adviezen voor de behandelpraktijk (behandelalgoritmen), die eveneens beknopt in de vorm van een tabel worden gepresenteerd.

 

In dit hoofdstuk blijven farmacologische interventies die zich primair richten op een comorbide psychiatrische stoornis (op As-I) of somatische stoornis (op As-III) bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen grotendeels buiten beschouwing (deze worden besproken in hoofdstuk 8 Comorbiditeit).

Ook blijven in dit hoofdstuk buiten beschouwing de specifieke aspecten van de behandelrelatie met betrekking tot farmacotherapeutische interventies bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, de specifieke aan persoonlijkheidsstoornissen gebonden aspecten met betrekking tot multidisciplinaire samenwerking indien meerdere behandelaren bij de behandeling betrokken zijn en de consequenties met betrekking tot een goede organisatie van zorg (zie hoofdstuk 10).

 

Uitgangsvragen

In welke mate is het gebruik van psychofarmaca (antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, anxiolytica en overige middelen) effectief bij de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis?

 

Welke behandelrichtlijnen kunnen hieruit worden afgeleid?

Keuze en verantwoording van de literatuur

 

Er is literatuur gezocht in de databases van Medline, PsycINFO en het Cochrane Central Register of Controlled Trials. Een combinatie van de volgende trefwoorden is gebruikt: ‘drug therapy', ‘personality disorder*', ‘schizoid personality disorder', ‘schizotypal personality disorder*', ‘paranoid personality disorder*', ‘borderline personality disorder*', ‘antisocial personality disorder*', ‘histrionic personality disorder*', ‘narcissistic personality disorder*', ‘dependent personality disorder*', ‘obsessive compulsive personality disorder*', ‘avoidant personality disorder*', ‘passive agressive personality disorder*', ‘sadomasochistic personality disorder*', ‘depressive personality disorder*' en ‘personality disorder not otherwise specified'. Bovendien werden referenties nagezocht die vermeld staan in gevonden artikelen uit wetenschappelijke tijdschriften en hoofdstukken uit boeken betreffende persoonlijkheidsstoornissen. Gevalsbeschrijvingen, open onderzoek en gerandomiseerd onderzoek (randomized controlled trial, RCT) werden geselecteerd voor nadere beschouwing en analyse.

Hoewel in de loop van de laatste decennia veel auteurs zich hebben gewaagd aan een review van de literatuur (al dan niet resulterend in aanbevelingen voor de behandelpraktijk), werd slechts een enkele meta-analyse en/of systematische review gevonden (^63 475 ).

Voor nadere analyse is gebruikgemaakt van publicaties waarin de diagnose van de persoonlijkheidsstoornissen expliciet geclassificeerd is volgens de DSM-III, DSM-III-R of DSM-IV (gediagnosticeerd door middel van een semi-gestructureerd interview); dit omvat de periode vanaf 1978 tot en met 2006. Onderzoek waarbij de persoonlijkheidsstoornis slechts door middel van een selfreport werd vastgesteld, blijft hier buiten beschouwing.

Uit de gevonden gevalsbeschrijvingen en open onderzoeken werd duidelijk dat soms spectaculaire resultaten zijn beschreven van uiteenlopende psychofarmaca bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, meestal een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Uit nadere bestudering van diezelfde publicaties blijkt echter dat minstens zo vaak een dergelijke ogenschijnlijk succesvolle behandeling vooraf werd gegaan door farmacologische interventies met middelen uit alle hieronder beschreven groepen psychofarmaca waarbij enig succes volledig uitbleef of niet opwoog tegen de bijwerkingen ervan (⁵⁴⁰ ). Bovendien bleek al uit de eerste RCT's dat in onderzoeksgroepen met persoonlijkheidsstoornissen een zeer hoge placeborespons (60-70% klachtenreductie) werd vastgesteld, wat de positieve resultaten uit niet-gerandomiseerd onderzoek verder relativeert (³⁰⁵ ). Waar mogelijk zal daarom vooral verwezen worden naar resultaten uit placebogecontroleerde RCT's.

Verreweg het meeste onderzoek bleek verricht bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (zie Farmacotherapie borderlinepersoonlijkheidsstoornis) en in beperkte mate bij de schizotypische persoonlijkheidsstoornis (zie Farmacotherpatie schizotypische persoonlijkheidsstoornis). Bij de overige persoonlijkheidsstoornissen blijkt nauwelijks wetenschappelijk onderzoek verricht naar het effect van farmacologische interventies (zie Farmacoptherapie overige persoonlijkheidsstoornissen).

Het onderzoek bij persoonlijkheidsstoornissen richt zich over het algemeen op het effect van farmacologische interventies op uiteenlopende symptomen, niet zozeer op de behandeling van de persoonlijkheidsstoornis zelf. Om een overzicht te verkrijgen ten behoeve van de behandelpraktijk werden deze symptomen door Soloff (^{577 578 579} ) gegroepeerd in drie omschreven clusters en als zodanig overgenomen in de APA-behandelrichtlijn voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (¹⁵ ).

• cognitief-perceptuele symptomen: zoals achterdocht, betrekkingsideeën, paranoïde ideatie, illusoire belevingen, derealisatie, depersonalisatie en (pseudo)hallucinatoire belevingen
• symptomen van impulsieve gedragsontregeling: zoals impulsieve agressie, suïcidaal en zelfverwondend gedrag, promiscuïteit, middelenmisbruik, roekeloos geld uitgeven
• symptomen van affectieve disregulatie: zoals stemmingswisselingen, overgevoeligheid voor afwijzing, buitenproportionele intense boosheid, dysforie, kortdurende depressieve buien, overmatige woede en angstklachten

 

In dit hoofdstuk is derhalve onderzocht of, en in welke mate de onderzochte psychofarmaca invloed hebben op een of meerdere van deze drie symptoomclusters evenals op het algeheel functioneren.

 

Zoals uit het overzicht duidelijk zal worden blijkt dat veel psychofarmaca nog niet of in onvoldoende mate zijn onderzocht bij persoonlijkheidsstoornissen zonder bijkomende As-I stoornis. De werkgroep is zich bewust van het feit dat hierdoor vooralsnog een selectief beeld zal ontstaan van de werkzaamheid van de in Nederland gangbare psychofarmaca ten aanzien van dit indicatiegebied. Nader onderzoek hiernaar lijkt in dit opzicht zeer gewenst.