Het is meer regel dan uitzondering dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis aan de diagnostische criteria van meerdere comorbide stoornissen op As-I en As-II voldoen. Dit wordt ten dele veroorzaakt door onscherpe criteriadefinities van een aantal As-I- en As-II-stoornissen, waardoor overlap ontstaat tussen de categoriale stoornissen. Maar ook een categoriale scheiding (afgebakend door arbitraire afkapwaarden) van stoornissen die als een continuüm beschreven zouden kunnen worden, omdat zij samen een spectrum van stoornissen vormen, kan tot artificiële comorbiditeit leiden. Zo is het fenomeen dat veel patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis soms ook aan de criteria van zes of meer andere persoonlijkheidsstoornissen voldoen, te beschouwen als een misleidend artefact van het DSM-IV-classificatiesysteem. Dit fenomeen weerspiegelt vooral een ernstmaat voor de persoonlijkheidsstoornis en de mate van aantasting van diverse persoonlijkheidsgebieden.

Volgens de werkgroep is enige scepsis ten aanzien van de steeds verder uitgroeiende comorbiditeit van As-I- en As-II-stoornissen op zijn plaats. Een aantal As-I- en As-II-stoornissen kan gelijktijdig voorkomen en deze stoornissen zijn soms ook op basis van neurobiologische aspecten duidelijk van elkaar te onderscheiden. De comorbiditeit kan van invloed zijn op de symptoompresentatie en de behandeling. Om die reden is de richtlijnwerkgroep van mening dat ook aandacht aan de comorbide stoornissen besteed moet worden in een separaat hoofdstuk. De Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen is tot op heden de enige multidisciplinaire richtlijn die aandacht besteedt aan de comorbiditeit van As-I- en As-II-stoornissen.

 

Bij het doorwerken van de literatuur viel het de werkgroep op dat er nauwelijks studies bekend zijn die zoeken naar de effecten van een comorbide As-I-stoornis op de symptomatologie en behandeling van een persoonlijkheidsstoornis. De meeste onderzoeken zijn vanuit het perspectief van de As-I-stoornis uitgevoerd. De onderzoekers proberen de effecten van de aan- of afwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen op de behandeluitkomst van de As-I-stoornis te verhelderen, zonder altijd duidelijk onderscheid te maken tussen de verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Alleen een kleine minderheid van studies voorziet in een gedifferentieerde diagnose met betrekking tot de verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Verder blijkt er maar bij een zeer beperkt aantal As-I-stoornissen überhaupt onderzoek gedaan te zijn naar comorbiditeit met een persoonlijkheidsstoornis en is het aantal studies per stoornis ook nog zeer gering, met uitzondering van depressieve stoornissen en verslavingen. Ondanks al deze beperkingen heeft de werkgroep getracht de uitgangsvragen voor deze richtlijn zo goed als mogelijk te beantwoorden voor depressieve stoornissen, bipolaire stoornissen, angststoornissen, verslavingsstoornissen, eetstoornissen, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) en somatoforme stoornissen.

 

Uitgangsvragen

Welke klinische overwegingen en welk type klachten spelen bij comorbiditeit een doorslaggevende rol om te focussen op As-I-, As-II- of As-III-problematiek?

 

Welke effectieve interventies/behandelmethoden zijn bekend voor de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en een diagnose op As-I(-comorbiditeit)?

Keuze en verantwoording van de literatuur

 

Voor de keuze van de literatuur werd een uitvoerige computerondersteunde zoekopdracht met een zeer uitgebreide set aan trefwoorden uitgevoerd in PubMed en PsycINFO. Zoals overeengekomen in de richtlijncommissie werd literatuur gezocht vanaf 1979 voor een volwassen (vanaf achttien jaar), niet-forensische populatie. De volgende zoekstrategie werd in eerste instantie met de zoektermen uitgevoerd: As-II-stoornissen, persoonlijkheidsstoornis, cluster A, schizotypische, paranoïde, schizoïde, cluster B, borderline, theatrale, narcistische, antisociale, cluster C, ontwijkende, obsessieve compulsieve en afhankelijke.

Ten behoeve van antwoorden op de twee uitgangsvragen zocht de werkgroep literatuur op twee hoofdonderwerpen: diagnose en therapie. De belangrijkste zoektermen die voor het onderwerp ‘diagnostiek' gebruikt werden waren: diagnose, symptomen en klachten. Voor het onderwerp ‘behandeling' waren dit: therapie, behandeling, psychotherapie, farmacotherapie, drugs. Deze zoektermen waren diagnose- en therapiegerelateerd.

Alle zoektermen werden gematcht met een groot spectrum van As-I-stoornissen, waarbij niet alleen naar de hoofdcategorie werd gezocht, maar ook naar alle bijbehorende afzonderlijke stoornissen, zoals stemmingsstoornissen (als hoofdcategorie) en vervolgens depressie, atypische depressie, dysthymie (als bij de hoofdcategorie behorende stoornissen). De hoofdcategorieën waren: eetstoornissen, schizofrenie, angststoornissen, bipolaire stoornissen, verslavingsstoornissen, ADHD, somatoforme stoornissen, seksuele stoornissen in de volwassenheid, slaapstoornissen en As-III-stoornissen.

De zoekactie in PubMed en PsycINFO genereerde circa vijfduizend treffers op de twee gebieden - diagnose en therapie - voor de comorbiditeit tussen de gezochte As-I- en As-II-stoornissen. Om de selectie efficiënt te laten verlopen, werd een indeling gemaakt van alle relevante As-I-stoornissen. Per As-I-stoornis werd een expert auteur op dat gebied aangewezen of aangezocht, die per As-I-stoornis de literatuur beoordeelde op de twee gebieden, diagnose en therapie. De selectieprocedure bestond in eerste instantie uit het screenen van de titels van de gevonden artikelen, hetgeen tot een aanzienlijke reductie van de literatuur (circa 50%) leidde. Daarna werden de abstracts van de geselecteerde artikelen gelezen, waarna weer een aanzienlijk deel kon worden geselecteerd. De overgebleven relevante artikelen werden opgevraagd. Deze artikelen werden vervolgens beoordeeld op het gebruik van een (semi)gestructureerd interview ter vaststelling van de diagnose en of het artikel kon bijdragen aan de beantwoording van de uitgangsvragen. Na deze strikt uitgevoerde selectieprocedure bleef maar een relatief klein aantal artikelen bij zeven As-I-stoornissen over. Behalve bij depressieve stoornissen, angststoornissen en verslavingsstoornissen was het aantal artikelen voor bipolaire stoornissen, eetstoornissen, ADHD en somatoforme stoornissen zeer gering.

 

Beperkingen

Gezien de beperkte literatuur over de behandeling van comorbide As-I-stoornissen bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis wordt, indien niet anders aangegeven, verwezen naar de state-of-the-art behandelingen zoals die in de richtlijnen van de desbetreffende As-I-stoornis zijn aangegeven.

De vraag naar de klinische overwegingen die het type klachten dat een doorslaggevende rol zouden moeten spelen bij het bepalen van de behandelfocus op As-I of As-II of As-III, kon in deze vorm vanuit de literatuur niet worden beantwoord.

Uit de behandelpraktijk en de dialectische gedragstherapie volgens Linehan (³⁸⁹ ) weten we dat bij een behandeling een hiërarchische rangschikking van de symptomen en/of gedragingen naar ernst zinvol is, om daarmee de prioriteit voor de interventies aan te geven. De meest bedreigende of meest hinderlijke symptomen, gedragingen, crisissituatie of somatische noodsituaties dienen eerst afgewend te worden, voordat de verdere behandeling gecontinueerd kan worden. In het algemeen, en indien niet anders vermeld in deze richtlijn, dient de As-I-stoornis primair behandeld te worden terwijl de behandelaar zich permanent bewust is van de impact van zijn interventies op de persoonlijkheidsstoornis.

 

Verder is van belang dat in geval van een symptoomverergering bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis eerst een comorbide As-I-stoornis moet wordt uitgesloten, voordat men de exacerbatie van de symptomen toeschrijft aan een verergering van de persoonlijkheidsstoornis zelf. Het veronachtzamen van een comorbide As-I-diagnose bergt het gevaar in zich van verkeerd geïndiceerde interventies die primair gericht zijn op de persoonlijkheidsproblematiek en het achterwege laten van een noodzakelijke behandeling van de As-I-stoornis.