De werkgroep is van mening dat in Nederland kwalitatief goed, empirisch kosteneffectiviteitsonderzoek opgezet zou moeten worden waarbij twee of meerdere behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen met elkaar worden vergeleken.
Kosteneffectieve patiëntenzorg vormt een van de criteria bij de ontwikkeling van richtlijnen. In eerste instantie moet worden voldaan aan de criteria voor richtlijnontwikkeling in het algemeen, waaronder prevalentie en incidentie, keuzeproblematiek en wetenschappelijk bewijs over effectiviteit (werkzaamheid in de praktijk van alledag) en tolerantie. Vervolgens is kosteneffectiviteit, ofwel ‘doelmatigheid', mogelijk een criterium voor het maken van keuzes in de zorg, omdat de financiële middelen beperkt zijn. Doelmatigheid is in het bijzonder relevant als op grond van een onderbouwing vanuit klinisch perspectief en patiëntenperspectief verschillende behandelopties kunnen worden aanbevolen. Zo kan informatie over doelmatigheid behulpzaam zijn wanneer twee even effectieve behandelingen verschillen in kosten. Ook is de situatie denkbaar dat de ene behandeling effectiever is dan de ander, maar meer kosten met zich meebrengt. De vraag is dan legitiem of deze gezondheidswinst voldoende in verhouding staat tot de extra kosten, ofwel: is de interventie doelmatig?
In kosteneffectiviteitsonderzoek worden de kosten meestal ingedeeld naar twee categorieën: directe medische kosten en productiviteitskosten. Directe kosten binnen de gezondheidszorg zijn alle kosten die rechtstreeks verband houden met therapie, behandeling, preventie en verzorging van een bepaalde ziekte. Productiviteitskosten hebben betrekking op de kosten te wijten aan werkverzuim en arbeidsongeschiktheid. Vanuit maatschappelijk oogpunt zijn beide kostencategorieën relevant voor persoonlijkheidsstoornissen.
Uitgangsvragen
Welke economische evaluaties over interventies bij persoonlijkheidsstoornissen zijn er in de literatuur bekend?
Wat is de kwaliteit van deze onderzoeken op basis van de richtlijnen voor doelmatigheidsonderzoek?
Keuze en verantwoording van de literatuur
Voor deze richtlijn is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar doelmatigheidsonderzoeken op het gebied van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Er is in PubMed gezocht met de volgende zoektermen: ‘personality disorder' en ‘cost-effectiveness'. Vervolgens is aan de hand van de referentielijst gezocht naar literatuurverwijzingen die nog niet gevonden waren door middel van het gebruik van de zoektermen.
In totaal zijn dertien relevante onderzoeken gevonden. Het merendeel van deze onderzoeken betreft kostenanalyses, waarbij geen verband met de effectiviteit van de behandeling wordt gelegd. Wat deze onderzoeken wel duidelijk maken is dat er naast de directe behandelkosten ook besparingen elders in de zorg of daarbuiten optreden. Een kleiner aantal onderzoeken bevat wel gegevens over kosten én effecten.
De meeste onderzoeken betreffen kostenstudies waarbij de belangrijkste schattingen zijn gebaseerd op het aantal verpleegdagen vermenigvuldigd met de kostprijs van een verpleegdag. Daarnaast werden onderzoeken gevonden waarbij die laatste vermenigvuldiging niet heeft plaatsgevonden en waarbij het aantal opnames dus de uitkomstmaat vormt (37390394617 ). Over het algemeen geven deze onderzoeken aan dat psychotherapie het aantal (her)opnames en verpleegdagen lijkt te beperken ten opzichte van uitsluitend andere psychiatrische zorg (treatment as usual).
Een voorbeeld van een kostenonderzoek waarin de verpleegdagen in kosten worden uitgedrukt, is het onderzoek van Stevenson & Meares (596 ). Deze onderzoekers laten zien dat de kosten voor ziekenhuisopnames bij dertig patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis aanzienlijk kunnen worden gereduceerd door ambulante psychotherapie gedurende twaalf maanden. Wanneer de kosten van de behandeling zelf van de besparingen werden afgetrokken, leverde dit een nettoreductie in kosten op van $8.431 (€ 6.274) per patiënt in het eerste jaar na de behandeling. Deze resultaten liggen in het verlengde van de bevindingen van Dolan e.a. (169 ). Zij berekenden een afname in kosten van £12.658 (€ 18.810) per patiënt bij 24 patiënten met een persoonlijkheidsstoornis nadat deze groep een specialistische, klinische behandeling voor ernstige persoonlijkheidsproblematiek had gekregen. Deze besparing was te danken aan een afname van de ambulante en klinische zorg en van de duur van detentie. De onderzoekers concluderen vervolgens dat de kosten van de eigenlijke behandeling (£25.641; € 38.102) dus in twee jaar terugverdiend zijn. Voor deze berekeningen is gebruikgemaakt van tarieven van verpleegdagen en gevangenisverblijf. Tarieven hoeven overigens niet gelijk te zijn aan de werkelijke kosten. Dolan e.a. (169 ) gaan er bij hun berekeningen van uit dat wanneer het herstel zich door zou zetten, dit na twee jaar nettobesparingen zou gaan opleveren.
In voornoemde onderzoeken zijn de productiviteitskosten buiten beschouwing gelaten. Een aantal kostenonderzoeken heeft echter aangetoond dat de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen niet alleen effect heeft op de directe medische kosten, maar ook op de productiviteitskosten te wijten aan patiënten die hun betaalde werk niet of verminderd efficiënt kunnen doen. In een effectiviteitsstudie vonden Stevenson & Meares (594 ) dat het werkverzuim bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen onder invloed van psychotherapie terugliep van gemiddeld 4,7 maanden per jaar naar 1,4. Bij een follow-up na vijf jaar bleek dit verschil nog steeds aanwezig. Een vermindering van ziekteverzuim door psychotherapie werd ook gevonden in het onderzoek van Linehan in een populatie van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (390394 ).
De hierboven besproken onderzoeken zijn allemaal onderzoeken waarbij alleen naar de kosten is gekeken. Er zijn ook onderzoeken bekend die zowel de kosten als de effecten hebben bestudeerd (116117 ). Zo bestudeerde Abbass (2 ) de kosten en de effecten van intensieve kortdurende dynamische psychotherapie in een vrijgevestigde psychotherapiepraktijk. In deze praktijk werden voornamelijk patiënten met persoonlijkheidsstoornissen behandeld, maar ook patiënten met depressieve stoornissen, somatoforme stoornissen, paniekstoornissen en dysthyme stoornissen. De resultaten laten een afname van symptomen zien op vragenlijsten die onder meer angst en depressie en interpersoonlijk functioneren meten. Terwijl de nettobesparingen (na aftrek van de kosten van de eigenlijke behandeling) door het hervatten van werk, het stoppen van medicatie en een afname van bezoeken aan artsen en het aantal opnamedagen opliepen tot in totaal CAN $402.523 (€ 279.841) voor de 89 patiënten in het onderzoek. Echter, omdat een onderscheid naar diagnose in dit artikel niet werd gemaakt, is de nettoreductie per patiënt met een persoonlijkheidsstoornis niet bekend.
Hoewel in bovenstaand onderzoek zowel de kosten als de effecten van de behandeling zijn gemeten, is geen expliciet verband gelegd tussen deze twee in de vorm van een kosteneffectiviteitsratio. Tevens is geen gebruikgemaakt van een controlegroep. Daardoor wijkt dit onderzoek nog steeds op belangrijke punten af van wat onder een formeel kosteneffectiviteitsonderzoek wordt verstaan (171 ). Een onderzoek dat meer in de buurt komt van een formeel uitgevoerd kosteneffectiviteitsonderzoek is het recentelijk gepubliceerde onderzoek van Beecham e.a. (45 ). De kosten en effecten van drie behandelingsmogelijkheden voor persoonlijkheidsstoornissen zijn in dit onderzoek vergeleken. Het zogenaamde one-stage-programma is een elf tot zestien maanden durende behandeling in een klinische setting. Het step-down-programma betreft een klinische behandeling van zes maanden gevolgd door een twaalf tot achttien maanden durend ambulant vervolgprogramma. Deze interventies worden vergeleken met treatment as usual (TAU), die bestaat uit medicatie, ambulante zorg om de twee tot vier weken en een klinische opname indien noodzakelijk. De effecten zijn gemeten door veranderingen op de Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), de Positive Symptom Total (PST) en de Global Assessment Scale (GAS). De directe medische kosten bevatten de kosten voor opnames, ambulante zorg en medicatie. Verandering in de indirecte kosten als gevolg van productiewinst (personen die weer betaald werk kunnen uitoefenen) bleken niet relevant. De kosten en effecten zijn bepaald over drie perioden: één jaar voor de interventie, gedurende de interventie, en één jaar na de interventie. Beide specialistische programma's bleken meer effectief dan de TAU, maar ook duurder. Tussen de twee specialistische programma's werd geen significant verschil in kosten van de behandelingen gevonden. Wanneer gekeken werd naar de effecten, bleek het step-down-programma het meest effectief. De ‘incrementele kosteneffectiviteitsratio' (het verschil aan kosten gedeeld door het verschil in effect) is in deze vergelijking simpel te interpreteren en wijst het step-down-programma aan als het meest doelmatig: een hogere effectiviteit en gelijke kosten. De kosteneffectiviteitsratio van het step-down-programma in vergelijking met de TAU was £3.405 (€ 5.060) per punt winst op de GAS (range 1-100), £30.304 (€ 45.032) per punt winst op de GSI (range 1-4) en £1.131 (€ 1.681) per punt winst op de PST (range 0-90). Een nadeel van de berekende ratio's is dat ze specifiek zijn voor persoonlijkheidsstoornissen en daarom niet vergeleken kunnen worden met kosteneffectiviteitsratio's uit andere delen van de zorg. Daardoor blijft het moeilijk om een goede indruk te krijgen van de kosteneffectiviteit vanuit een maatschappelijk oogpunt. Een oplossing zou zijn de uitkomsten van de therapie uit te drukken in voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren, zogenaamde QALY's.
Wat betreft de Nederlandse situatie zijn er twee onderzoeken bekend naar de doelmatigheid van behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen, waarvan er één nog niet gebubliceerd is. Dit onderzoek van de Universiteit van Maastricht vergelijkt de kosteneffectiviteit van twee vormen van ambulante psychotherapie, ‘schema-focused therapy' en ‘transference-focused psychotherapy', in een groep van 86 patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. De kosten zijn berekend vanuit een maatschappelijk perspectief en het interview omvatte dus onder meer vragen over werkstatus en -verzuim, ziektelast voor de familie, gebruik van medicijnen, alcohol- en druggebruik en zorggebruik. De effectiviteit is uitgedrukt in de proportie herstelde patiënten volgens de Borderline Personality Disorder Severity Index-IV (BPDSI-IV). Uitkomstmaten waren de kosten per herstelde patiënt volgens de BPDSI-IV en de kosten per QALY. De resultaten laten onder meer zien dat schema-focused therapy dominant is ten opzichte van transference-focused psychotherapy voor de kosten per herstelde patiënt: de maatschappelijke kosten zijn lager en de proportie herstelde patiënten groter. Voor de kosten per QALY ligt het anders: de QALY's voor de schema-focused therapy zijn iets lager dan die voor de transference-focused psychotherapy (vooral door de lagere EQ-5D-score voor schema-focused therapy in de eerste twee jaar van de behandeling), resulterend in een incrementele kosteneffectiviteitsratio van € 90.457. Desalniettemin wordt schema-focused therapy in dit onderzoek aangewezen als de meest doelmatige behandeling voor borderlinepersoonlijkheidsstoornissen.
Dit onderzoek is een goed voorbeeld van een onderzoek dat is uitgevoerd volgens de huidige methodologische maatstaven zoals die gelden voor kosteneffectiviteitsonderzoek. De kosten worden berekend vanuit een maatschappelijk perspectief. Verder is dit onderzoek niet alleen gerandomiseerd, maar gebruikt het ook als een van de eerste in het veld het gehele formele kosteneffectiviteitsinstrumentarium, waaronder de EQ-5D. Bovendien worden de resultaten gepresenteerd in overzichtelijke ‘cost-effectiveness acceptability curves'. De resultaten van dit onderzoek zullen binnenkort worden gepubliceerd.
Nog in aantocht zijn de resultaten van een omvangrijk tweede onderzoek, waarin de kosteneffectiviteit van verschillende behandelvormen en -settingen (ambulant, dagklinisch en klinisch) met elkaar worden vergeleken. Aan project SCEPTRE (Study on the Cost-Effectiveness of Personality disorder TREatment) werken naast de initiator Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong te Halsteren, nog vijf andere gespecialiseerde instellingen mee verspreid over heel Nederland: Altrecht te Utrecht, Zaans Medisch Centrum te Zaandam, De Gelderse Roos te Lunteren, GGZWNB te Bergen op Zoom en Mentrum te Amsterdam. De eerste resultaten op het gebied van de kosteneffectiviteit worden in 2008 verwacht.
Er kan waargenomen worden dat het aantal economische evaluaties bij persoonlijkheidsstoornissen de laatste jaren aan het toenemen is. De meerderheid van de onderzoeken wijst erop dat psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen waarschijnlijk doelmatig is.
Het is aangetoond dat psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen leidt tot besparingen door een afname van verpleegdagen en werkverzuim. Vaak zijn de besparingen die optreden door de behandeling groter dan de kosten van de behandeling zelf.
Het is aannemelijk dat zes maanden klinische psychotherapie gevolgd door ambulante psychotherapie (step-down) kosteneffectiever is dan twaalf maanden klinische psychotherapie bij patiënten met uiteenlopende persoonlijkheidsstoornissen.
Het literatuuronderzoek naar onderzoeken over economische evaluaties van behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen leverde voor het merendeel kostenonderzoeken op en een enkel doelmatigheidsonderzoek. De aanwezige kostenonderzoeken betreffen meestal een vergelijking van de kosten van behandelingen, waarbij de analyse beperkt is tot de kosten van opnames. De vertekening die hierdoor ontstaat is vermoedelijk niet zo heel groot, omdat de kosten voor opnames meestal verantwoordelijk zijn voor het leeuwendeel van de kosten. Een vollediger beeld wordt verkregen in onderzoeken die tevens kosten en besparingen meenemen die elders in de zorg of buiten de zorg optreden. De onderzoeken waarin zowel de kosten als de effecten worden gemeten, wijzen in de richting dat psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen een doelmatige interventie is. Een kanttekening hierbij is dat de gevonden onderzoeken gebaseerd zijn op relatief kleine steekproeven, beperkt zijn in aantal en over het algemeen niet uitgevoerd zijn volgens de huidige methodologische maatstaven zoals die gelden voor kosteneffectiviteitsonderzoek. Het ontbreken van deze formele methodologie, en dan met name het gebruik van klinische uitkomstmaten in plaats van algemene uitkomstmaten, is vooral storend bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten. Het strekt daarom tot aanbeveling om naast de klinische uitkomstmaten een instrument voor het bepalen van de algemene kwaliteit van leven op te nemen, zoals de EuroQol EQ-5D (93 ).
GGZrichtlijnen.nl is een uitgave van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en het Trimbos-instituut
Copyright 2010 GGZ-richtlijnen.nl ggzrichtlijnen@trimbos.nl
