Aanleiding voor de richtlijn

 

Deze multidisciplinaire richtlijn ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) vloeit voort uit het advies van de Gezondheidsraad (2000) over de diagnostiek en behandeling van ADHD aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De belangrijkste aanbevelingen uit dit advies zijn het opstellen van richtlijnen voor diverse beroepsgroepen en onderzoek naar de huidige praktijk.

De Werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn ADHD bij Kinderen en Jeugdigen (zie bijlage 1) heeft deze richtlijn opgesteld volgens de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Deze uitgangspunten worden hieronder kort weergegeven.

Richtlijnontwikkeling GGZ

 

Tal van beroepsverenigingen en instellingen in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) ontwikkelen richtlijnen, vaak als onderdeel van hun kwaliteitsbeleid. Na een landelijke werkconferentie werd begin 1999 de landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling GGZ geïnstalleerd. Aan deze stuurgroep nemen deel vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, het Nederlands Instituut van Psychologen en de Federatie Verpleegkunde in de GGZ. De stuurgroep wordt geleid door een onafhankelijke voorzitter. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut verlenen ondersteuning.

Op verzoek van het Ministerie van VWS is de Stuurgroep in 1999 de verschillende activiteiten op het gebied van richtlijnontwikkeling op elkaar af gaan stemmen. Vele beroepsgroepen ontplooien activiteiten op dit gebied: psychiaters, huisartsen, psychotherapeuten, psychologen en verpleegkundigen in de GGZ, maar ook apothekers, maatschappelijk werkers, vaktherapeuten en sociaal-pedagogische hulpverleners. Afstemming van deze activiteiten is nodig met het oog op de toekomst. Op dit moment is de situatie nog weinig problematisch: het aantal richtlijnen in de GGZ is nog bescheiden en de eerste generatie richtlijnen, standaarden en protocollen heeft meestal betrekking op slechts één of enkele aspecten van de hulpverlening - ze zijn monodisciplinair en monofasisch. Door het in toenemende mate denken in termen van zorgtrajecten, waarbij de patiënt en de ‘ziektecarrière' centraal staan in de beschrijving van het zorgproces, is echter behoefte aan geïntegreerde richtlijnen ontstaan. Deze geïntegreerde en multidisciplinaire richtlijnen kunnen de samenhang en interactie tussen de verschillende beroepsgroepen en tussen de opeenvolgende fasen in het zorgproces beschrijven.

Voorop staat echter dat het ontwikkelen van richtlijnen geen doel op zich is, maar op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg moet dienen. De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun aan ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen. Om ontsporingen te voorkomen, zo stelt de stuurgroep voor, zal dit uitgangspunt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst worden.

De multidisciplinaire richtlijnen voor de GGZ zijn ontwikkeld aan de hand van het "Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation" (AGREE)  instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

Doelstelling

 

Een richtlijn is - in het algemeen - een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en dient dan ook als zodanig gebruikt te worden. Een richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en op aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten. Een richtlijn is gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen.

 

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn.

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

 

Het toepassingsgebied van deze richtlijn is de ondersteuning van diagnostiek en behandeling van kinderen en jeugdigen met ADHD. In de richtlijn worden ADHD bij volwassenen en de transculturele aspecten van ADHD niet (of onvolledig) behandeld. In paragraaf 2.7 wordt het onderwerp ‘ADHD bij volwassenen' besproken.

Tevens wordt er niet gedetailleerd ingegaan op comorbiditeit.

 

Deze richtlijn moet gezien worden als een ‘moederrichtlijn': een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. Het document biedt eventueel ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen; dit zal de implementatie van de aanbevelingen bevorderen.

De richtlijn bevat aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn zoveel mogelijk geldig voor het grootste deel van de in de aanbeveling besproken patiëntengroep (of voor het grootste deel van ‘alle personen met - verdenking op - ADHD') en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en situaties. Er worden in de richtlijn dan ook weinig aanbevelingen gedaan die specifiek voor een bepaalde discipline gelden. Zouden we dit wel doen dan krijgt de richtlijn teveel een programmatisch karakter. De richtlijn omschrijft wat de beste zorg is en laat de beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg vallen onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op die unieke situatie. De richtlijn is daarbij bedoeld als een hulpmiddel. Het moet in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem kunnen schaden of geen nut hebben.

Een richtlijn kan wetenschappelijk nog zo goed onderbouwd zijn, maar als de aanbevelingen in een concrete situatie niet aansluiten bij de wensen en behoeften van patiënten, dan wordt de richtlijn in de praktijk onbruikbaar. Patiënten zullen hun voorkeuren niet in de richtlijn herkennen en de aanbevelingen hoogstwaarschijnlijk naast zich neerleggen. Patiënten kunnen weinig met richtlijnen, waarin geen rekening wordt gehouden met bijwerkingen van medicijnen of waarin aanbevelingen worden gedaan die niet op te volgen zijn omdat ze hoge kosten, ongemak of risico's met zich meebrengen. De Gezondheidsraad heeft gesteld dat richtlijnen ‘behalve wetenschappelijk solide, ook een weerspiegeling moeten zijn van preferenties van patiënten'.

 

In deze richtlijn zal omwille van de uniformiteit de term patiënt worden gebruikt. De werkgroep is zich er echter van bewust dat in vele (beroeps)groepen de term cliënt de voorkeur geniet.

 

Hoewel de titel van deze richtlijn luidt ‘Diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen' wordt in tekst vaak alleen gesproken over kinderen. Indien er geen specifieke leeftijd genoemd wordt kan daar waar ‘kinderen' staat, ‘kinderen en jeugdigen' gelezen worden.

Richtlijngebruikers

 

Deze richtlijn is geschreven voor de ondersteuning van iedereen die bij de professionele zorg voor kinderen en jeugdigen met ADHD betrokken is. Op basis van deze richtlijn kunnen voor de verschillende groepen professionals consensusdocumenten worden opgesteld.

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

 

De duurzame, in uiteenlopende situaties optredende en reeds op jonge leeftijd aanwezige combinatie van hyperactief en overmatig rusteloos, impulsief en ongeconcentreerd gedrag komt meer voor dan louter toevallig kan zijn, heeft een duidelijke erfelijke component en kan aanleiding zijn tot grote last en belemmeringen voor kind en gezin. Kinderen met deze aanleg stellen veel hogere eisen aan de opvoedingskwaliteiten en de inzet van de ouders en aan de verdraagzaamheid van de sociale omgeving dan kinderen gemiddeld doen.

Als zich een negatieve spiraal ontwikkelt in de interactie tussen kind en omgeving, wordt de ontwikkeling van het kind en het psychosociale evenwicht in het gezin bedreigd en verslechtert de sociale prognose voor het kind voor de langere termijn. We spreken dan van ADHD. ADHD gaat vaak samen met andere vormen van psychopathologie en verhoogt de kans op verslaving, ongelukken, delicten en criminaliteit. ADHD wordt daarom gezien als (kinder)psychiatrisch syndroom dat behandeling behoeft.

Het klinisch beeld van ADHD is in het algemeen complexer dan de genoemde trias van gedragskenmerken aangeeft: vaak zijn er ook problemen in de sociale vaardigheden of ontwikkelingsproblemen van spraak of motoriek. Circa de helft van de kinderen met ADHD vertoont ook overmatig opstandig en agressief gedrag (conduct disorder), en ruim een kwart heeft ook depressieve klachten, een angststoornis of een leerstoornis. Vooral de combinatie met opstandig of agressief gedrag is prognostisch ongunstig (¹²¹).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn zijn de hieronder beschreven vragen betreffende diagnostiek, farmacotherapie en psychosociale interventies als uitgangspunt genomen. Soms bleek het nodig om bij het beantwoorden enigszins van de oorspronkelijke vragen af te wijken.

Diagnostiek

 

• Wat is de rol van de signalering en de diagnostiek in het totale diagnostische proces bij ADHD, met als subvragen:

       - wat zijn de sensitiviteit en de specificiteit van deze stappen?

       - wat is de bijdrage van deze verschillende stappen aan de beschrijving en de behandeling van het beeld?

 

Bij de diagnostiek wordt daarbij aandacht besteed aan:

• klachteninventarisatie
• plaats van somatisch onderzoek
• plaats van (neuro)psychologisch onderzoek
• plaats van orthodidactisch onderzoek
• plaats van gezinsdiagnostiek
• Welke specifieke groepen zijn binnen de populatie van patiënten met ADHD te onderscheiden en stelt dat specifieke eisen aan de diagnostiek?

        - subtype specifieke kenmerken?

       - geslachtsspecifieke kenmerken?

       - leeftijdsspecifieke kenmerken?

       - cultuurspecifieke kenmerken?

• Welke zorgverleners en zorginstellingen zijn betrokken bij de signalering en diagnostiek van ADHD?

Farmacotherapie

 

Algemeen:

• Is medicatie geïndiceerd bij de behandeling van ADHD?

 

Stimulantia:

• Is het aan te bevelen dat kinderen voor ADHD met stimulantia behandeld worden?

       - Werkzaamheid, duur van de behandeling en invloed op de langetermijnprognose bij stimulantia;

       - Eerste keuze psychostimulantia;

       - Belangrijkste bijwerkingen en interacties van stimulantia;

       - Instelling en dosering stimulantia.

 

Andere medicatiegroepen:

• Welke overwegingen zijn van belang bij het voorschrijven van tricyclische antidepressiva?
• Welke overwegingen zijn van belang bij het voorschrijven van clonidine?
• Welke overwegingen zijn van belang bij het voorschrijven van bupropion?
• Welke overwegingen zijn van belang bij het voorschrijven van atomoxetine?

 

Op welke wijze moet bij medicamenteus beleid rekening gehouden worden met de volgende comorbide problemen bij kinderen met ADHD?

• Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een gedragsstoornis
• Syndroom van Gilles de la Tourette Syndroom en ticstoornissen
• Angststoornissen
• Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornis)
• Specifieke leerstoornissen
• Mentale retardatie
• Autismespectrumstoornissen
• Epilepsie

 

Welke aanpassingen aan de medicamenteuze behandeling zijn nodig bij de volgende specifieke populaties?

• Meisjes
• Kleuters/peuters (‘preschoolers')
• Adolescenten en jongvolwassenen
• In hoeverre moet met etnische en raciale factoren rekening worden gehouden?

Psychosociale interventies

 

Wat is de bijdrage van psychosociale interventies aan de behandeling van kinderen met ADHD, hun ouders en leerkrachten?

 

Bij de ouders:

• psycho-educatie voor ouders

       - welke informatie

       - acceptatie

• gedragstherapeutische oudertraining

       - effect

       - duur

      - de ouder als mediator

      - uitkomstfactoren

      - aanvullende behandeling van de ouder

 

Bij de leerkrachten:

• psycho-educatie voor leerkrachten
• gedragstherapeutische leerkrachttraining

 

Bij de kinderen:

• zelfregulatietraining bij het kind
• socialevaardigheidstraining
• parallel lopende oudertraining
• daghulp
• creatieve therapie
• opvang in ander milieu
• psychomotorische therapie/fysiotherapie
• diëten
• alternatieve interventies

Samenstelling werkgroep

 

De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, was multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychologen, psychotherapeuten, huisartsen en GGZ-verpleegkun­digen namen ook ouders van patiënten, maatschappelijk werkers, kinderartsen, jeugdartsen, orthopedagogen, (kinder)neurologen, psychomotorisch therapeuten en creatief therapeuten deel. De werkgroep bestond uit twintig personen en was onderverdeeld in drie subgroepen: diagnostiek, farmacotherapie en psychosociale interventies. Hoewel afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document geschreven uit naam van de hele werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden handelden onafhankelijk en waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroepleden hadden geen relevante binding met farmaceutische industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante ‘derde partij'.

Patiëntenvertegenwoordiging: Gezien de aard van de doelgroep bestond de vertegenwoordiging van patiënten in de werkgroep uit ouders van kinderen met ADHD. Zij leverden vanuit hun ervaring commentaar op de uitgangsvragen en de teksten die door de subgroepen werden voorbereid. De visie van de patienten is door de subgroep clientenperspectief verwoord in het hoofdstuk Patiëntenperspectief. In dit hoofdstuk staan de preferenties van patiënten op het gebied van diagnostiek en behandeling van ADHD. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan de behandelrelatie, ADHD op school, voorlichting en informatie.

Werkwijze werkgroep

 

De werkgroep werkte gedurende ruim 2 jaar (14 vergaderingen) aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroepleden zochten op systematische wijze literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de richtlijn.

Wetenschappelijke onderbouwing

 

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 1995 tot medio 2003 gepubliceerde artikelen in de databases van PubMed, Cochrane, Embase en PsycINFO. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere richtlijnen aangaande ADHD geraadpleegd. Naast de systematische search hebben de werkgroepleden ook nog handmatig gezocht naar relevante literatuur uit 2004 en 2005. De aldus verzamelde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Voor de mate van bewijskracht is de in tabel 1.1 weergegeven indeling gebruikt.

 

Tabel: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht, voor artikelen betreffende interventie

 

A1	systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
A2	gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie
B	gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek)
C	niet-vergelijkend onderzoek
D	mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

 

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Tabel: Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse

 

1	gebaseerd op minimaal één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
2	gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek(en)  van niveau C
4	gebaseerd op (gepubliceerde) mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving van de gebruikte artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje "wetenschappelijke onderbouwing". Deze wetenschappelijke onderbouwing is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijskracht.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje "overige overwegingen". De "aanbevelingen" zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.

Het volgen van deze procedure bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en heeft bovendien de transparantie voor de gebruiker van de richtlijn vergroot.

Toepassing van richtlijnen

 

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence based te doen zijn.

Implementatie

 

De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ heeft een implementatiecommissie geformeerd. Deze commissie heeft de Stuurgroep een aantal adviezen verstrekt om de implementatie van de multidisciplinaire richtlijnen te ondersteunen.

De richtlijn wordt geheel of gedeeltelijk verspreid onder de leden van de aan de ontwikkeling van deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen. Daarnaast heeft de Stuurgroep op advies van de Commissie Implementatie een onderzoek uitgevoerd naar de optimale methoden en middelen voor verspreiding en implementatie van de multidisciplinaire richtlijnen angststoornissen en depressie. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen ook van nut zijn voor de implementatie van deze richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

 

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs - "evidence" - gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de "gemiddelde patiënt", kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Autorisatie

 

Om een zo groot mogelijk draagvlak te verkrijgen voor de toepassing van de richtlijn in de praktijk worden de multidisciplinaire richtlijnen ter ‘geldig verklaring' voorgelegd aan de beroepsverenigingen, nadat het binnengekomen commentaar op de concepttekst is verwerkt. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft laten weten de richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen niet te autoriseren omdat de invalshoek een specialistische is en de huisartsgeneeskundige aspecten er onvoldoende in zijn opgenomen.

Daarnaast heeft de Vereniging voor Neurologie aangegeven de richtlijn niet te autoriseren.

Alle andere meewerkende beroeps- en cliënten-/familieorganisaties hebben de richtlijn geautoriseerd, dan wel goedgekeurd.

Actualiteit en herziening

 

Uiterlijk in 2008 bepaalt de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven tot het starten van een herzieningstraject.

 

_Noot

_{Deze inleiding is opgesteld aan de hand van het instrument Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE). Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.}