Aanleiding

In samenspraak met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ besloten om onder haar auspiciën en met ondersteuning van het Trimbos-instituut twee addenda te ontwikkelen bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie die in 2005 is verschenen: één voor ouderen en één voor jongeren.

Toepassing Addendum

De huidige Multidisciplinaire richtlijn Depressie (¹³⁴) (Trimbos-instituut, 2005) stelt expliciet dat depressie bij zeer ouderen met uitgebreide somatische comorbiditeit niet of niet volledig wordt behandeld. In de richtlijn staat niet expliciet of deze dan wél van toepassing is op de jonge ouderen en de ouderen met een minder uitgebreide somatische comorbiditeit. Deze laatste groepen komen echter ook niet of nauwelijks aan de orde, behalve in het hoofdstuk over steunende en structurerende begeleiding. Bij de jonge ouderen en bij ouderen met een minder uitgebreide somatische comorbiditeit zijn aanpassingen ten opzichte van de huidige richtlijn zeker wenselijk. Immers, veroudering begint niet op hoge leeftijd: reeds lang voor het bereiken van het 65ste levensjaar kan het nodig zijn rekening te houden met biologische, psychologische en sociale veranderingen bij het verouderen. Volwassenen van middelbare leeftijd met veel somatische comorbiditeit zouden mogelijk zelfs eerder volgens de richtlijnen van dit addendum moeten worden behandeld dan volgens de richtlijn voor volwassenen. Andersom kan het voorkomen dat sommige relatief jonge en vitale ouderen beter behandeld kunnen worden volgens de richtlijn voor volwassenen. Kortom, welke richtlijn van toepassing is wordt niet alleen bepaald door de kalenderleeftijd, maar eerder door de biologische/psychologische/sociale leeftijd. De grote interindividuele verschillen tussen ouderen is juist een van de belangrijkste kenmerken van deze groep.

De werkgroep ziet daarom als doelgroep voor dit richtlijnaddendum niet alle ouderen boven een bepaalde leeftijd, maar die oudere volwassenen waarbij leeftijdsspecifieke biologische, psychologische en sociale veranderingen als consequentie hebben dat de richtlijn voor volwassenen niet meer zonder aanpassingen toegepast kan worden.

De veranderingen bij het verouderen worden omschreven in het Handboek ouderenpsychiatrie (¹⁰³) en het Handboek Ouderenpsychologie (¹⁹¹). De belangrijkste verschillen met jongere volwassenen zijn het vaker voorkomen van somatische comorbiditeit en gebruik van somatische medicatie, de hoge prevalentie van dementie en andere cognitieve stoornissen, veranderingen in farmacologische reacties bij het ouder worden, functionele veranderingen (zoals beperkingen in algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), mobiliteit, zintuigfuncties), het kleiner worden van het sociale netwerk en het verblijf in specifieke voorzieningen zoals verzorgingshuis en verpleeghuis.

Hiermee willen wij niet stellen dat de richtlijn voor volwassenen niet van toepassing zou zijn bij ouderen. Integendeel, algemene uitspraken over diagnostiek, classificatie, indicatiestelling, behandelprotocollen, en het patiëntenperspectief zijn in het algemeen ook bij ouderen van toepassing.

Dit addendum bespreekt de belangrijkste gepubliceerde onderzoeken en bestaande richtlijnen bij ouderen, volgens dezelfde structuur als de richtlijn voor volwassenen. Waar er duidelijke verschillen zijn ten opzichte van de richtlijn bij volwassenen wordt dit besproken. Bij het voorbereiden is veel gebruikgemaakt van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij Volwassenen(¹³⁴)  (2005), het Regionale Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor Ouderen in Midden-Westelijk Utrecht (¹⁹⁷), het Handboek Ouderenpsychiatrie (¹⁰³) en het Handboek Ouderenpsychologie (¹⁹¹).

Hoewel ouderen bij het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd niet ineens niet meer volwassen zijn, en in vele publicaties daarom gesproken wordt van oudere volwassenen versus jongere volwassenen, gebruikt deze richtlijn vanwege de leesbaarheid de ingeburgerde termen ‘volwassenen' en ‘ouderen'. De term ‘ouderen' wordt door de werkgroep niet als negatief ervaren en niet vervangen door het vaak gebruikte ‘senioren'.

Daar waar de werkgroep in deze richtlijn ‘hij' schrijft, wordt in het algemeen ook ‘zij' bedoeld. Daar waar de richtlijn ‘patiënt' schrijft, erkent de werkgroep dat de term ‘cliënt' in de geestelijke gezondheidszorg veel wordt gebruikt. Omwille van de eenheid binnen deze richtlijn en binnen alle ggz-richtlijnen is de term patiënt aangehouden.

Werkwijze

De werkwijze van de richtlijncommissie wijkt af van de werkwijze die gevolgd werd bij de volwassenenrichtlijn. Wegens het beperkte budget was ook beperkte tijd beschikbaar. De gangbare procedure bij het maken van deze richtlijn is zodanig aangepast dat snel, efficiënt en doeltreffend gewerkt kon worden en ook de zorgvuldigheid in acht werd genomen. Er is een kleine werkgroep (8 personen) ingesteld die 2 keer vergaderd heeft. De voorzitter van de werkgroep heeft, op basis 7 uitgangsvragen die geformuleerd waren door een groep experts, in samenwerking met de werkgroep een concepttekst geschreven. De werkgroepleden hebben vervolgens de tekst beoordeeld, waarbij de concepttekst ook is voorgelegd aan een groot aantal Nederlandse deskundigen uit verschillende disciplines op het gebied van depressies bij ouderen. Deze procedure is gevolgd omdat bij een kleine werkgroep het risico op ‘selectiebias' groot is. De suggesties zijn vervolgens door de voorzitter verwerkt tot een tweede versie. Nadat de werkgroep met deze akkoord was, is een definitief concept aan de betrokken beroepsverenigingen voorgelegd voor akkoord.

Door de beperkte beschikbare tijd zijn er bepaalde onderwerpen niet of nauwelijks opgenomen die eigenlijk een verdieping vereisten, zoals depressies bij verstandelijk gehandicapten. De werkgroep is zich ervan bewust dat deze onderwerpen in een volgende versie meer aandacht verdienen.

Uitgangsvragen

De uitgangsvragen waren:

• Is de prevalentie van depressie bij ouderen anders dan bij volwassenen?
• Is er bij ouderen sprake van andere risicofactoren dan bij volwassenen?
• Verschilt de classificatie van stemmingsstoornissen bij ouderen van die bij volwassenen?
• In hoeverre verloopt het diagnostisch proces bij ouderen anders dan bij volwassenen?
• Welke differentiaaldiagnostische overwegingen moet men bij ouderen maken?
• Welke meetinstrumenten kunnen bij ouderen zinvol zijn?
• Is de behandeling bij ouderen anders dan bij volwassenen?

Wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen

Deze richtlijn is zoveel mogelijk ‘evidence-based',  waar geen ‘evidence' te vinden was is gezocht naar overeenstemming binnen de literatuur of binnen de werkgroep. Vanwege het beperkt beschikbare budget is het niet mogelijk geweest bij elke aanbeveling aan te geven op welk niveau van bewijs dit is gebaseerd. Dit zou immers een uitgebreid literatuuronderzoek vergen gevolgd door een discussie over het indelen van de mate van bewijskracht, en hiervoor ontbraken de middelen. Er is uiteraard wel in elke paragraaf gestreefd naar het opnemen van zoveel mogelijk recente, relevante gepubliceerde onderzoeken.

Alhoewel de indeling in niveaus van bewijskracht ontbreekt, worden wel de ons bekende systematische reviews en randomized controlled trials (RCT's) genoemd bij de wetenschappelijke onderbouwing, zodat de lezer toch een indruk hiervan kan krijgen. Juridisch betekent dit dat de aanbevelingen van dit addendum minder ‘hard' zijn dan die van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen. 

De literatuur is op volledigheid gecontroleerd bij de laatste herziening van de conceptversie (juli 2007). Er is geen uitgesproken voorkeur voor Nederlands onderzoek. De weinige internationale richtlijnen voor depressies bij ouderen bieden slechts een beperkte onderbouwing voor deze richtlijn (bv. ^16 135 215), deels omdat deze inmiddels alweer wat verouderd zijn. Hetzelfde geldt voor het inmiddels behoorlijke aantal internationale monografieën over depressies bij ouderen. Wel bevelen wij de meest recente monografie (²⁰⁵) aan ter verdieping, al heeft dit boek wel een overwegend biologisch-psychiatrisch karakter.

Er is gezocht naar literatuur betreffende enkele onderwerpen waar de werkgroep onvoldoende wetenschappelijke literatuur tot haar beschikking had. Dit betrof slaapdeprivatie, lichttherapie, sint-janskruid, cliëntgerichte psychotherapie, partnerrelatietherapie, belasting voor familieleden en verpleeg- en verzorgingshuizen.

Naast de wetenschappelijke onderbouwing is rekening gehouden met overwegingen die een rol spelen in de dagelijkse praktijkvoering, zoals: klinische relevantie, professioneel perspectief, patiëntenperspectief (‘Ervaringen van patiënten met een depressie'), zorgorganisatie en andere relevante overwegingen die de brug tussen wetenschap en praktijk vormen.

Deze overwegingen zijn terug te vinden in de tekst. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de wetenschappelijke onderbouwing en de overwegingen.

Aanbevelingen voor wetenschappelijk onderzoek.

De werkgroep is van mening dat de volgende (niet-limitatieve) voorstellen voor wetenschappelijk onderzoek gerechtvaardigd zijn:

• onderzoek naar interventies door verpleegkundigen en vaktherapeuten;
• onderzoek naar preventieactiviteiten en naar minimale (niet-medicamenteuze) interventies;
• onderzoek naar interventies bij minor depressive disorders, therapieresistente depressie, psychotische depressie, depressie in verpleeghuis of algemeen ziekenhuis.