Aanleiding voor de richtlijn

In de periode juni 2002 tot maart 2003 heeft een prerichtlijnwerkgroep, in opdracht van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, zich beziggehouden met de vragen of het mogelijk zou zijn een richtlijn voor de behandeling en de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen te ontwikkelen, en of dit kon gelden voor persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen.

Op basis van een eerste globaal literatuuronderzoek bleek dat er voldoende bewijs voorhanden is om een aantal uitgangsvragen met betrekking tot interventies bij persoonlijkheidsstoornissen te beantwoorden. Hoewel een substantieel deel van de gevonden onderzoeken betrekking heeft op interventies bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, is er toch ook veel wetenschappelijk bewijs aangetroffen dat betrekking heeft op het brede spectrum van persoonlijkheidsstoornissen. Op grond van deze bevindingen heeft de prerichtlijnwerkgroep geadviseerd aan de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ een richtlijn voor persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen, ofwel het brede spectrum, te ontwikkelen.

Bij de ontwikkeling van richtlijnen is het zinnig gebleken helder te maken of er bij de werkgroepleden sprake is van belangen die interacteren. Bij de start van het traject van de ontwikkeling van deze richtlijn hebben alle werkgroepleden een brief ondertekend waarin ze hebben aangegeven dat er geen sprake is van interacterende belangen.

Richtlijnontwikkeling in de ggz

Tal van beroepsverenigingen en instellingen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) ontwikkelen richtlijnen, vaak als onderdeel van hun kwaliteitsbeleid. Na een landelijke werkconferentie werd begin 1999 de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ geïnstalleerd. Aan deze Landelijke Stuurgroep nemen deel vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, het Nederlands Instituut van Psychologen en de Federatie Verpleegkunde in de ggz. De Landelijke Stuurgroep wordt geleid door een onafhankelijke voorzitter. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut verlenen ondersteuning.

Op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is de Stuurgroep in 1999 de verschillende activiteiten op het gebied van richtlijnontwikkeling op elkaar gaan afstemmen. Vele beroepsbeoefenaars ontplooien activiteiten op dit gebied: psychiaters, huisartsen, psychotherapeuten, psychologen en verpleegkundigen in de ggz, maar ook apothekers, maatschappelijk werkers, vaktherapeuten en sociaalpedagogisch hulpverleners ontplooien activiteiten op dit gebied. Brede afstemming van deze activiteiten is nodig met het oog op de toekomst. Op dit moment is de situatie nog weinig problematisch: het aantal richtlijnen in de ggz is nog bescheiden en de richtlijnen van de eerste generatie, standaarden en protocollen, hebben meestal betrekking op slechts één of enkele aspecten van de hulpverlening - ze zijn monodisciplinair en monofasisch. Door het in toenemende mate denken in termen van zorgtrajecten, waarbij de patiënt en de ‘ziektecarrière' centraal staan in de beschrijving van het zorgproces, is echter behoefte aan geïntegreerde richtlijnen ontstaan. Deze geïntegreerde en multidisciplinaire richtlijnen kunnen de samenhang en interactie tussen de verschillende beroepsgroepen en tussen opeenvolgende fasen in het zorgproces beschrijven.

Voorop staat echter dat het ontwikkelen van richtlijnen geen doel op zich is, maar vooral de kwaliteit van zorg moet dienen. De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun aan kunnen ontlenen. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen. Om ontsporingen te voorkomen, zo stelt de Landelijke Stuurgroep voor, zal dit uitgangspunt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst worden.

Fasen in het zorgproces voor personen met een -persoonlijkheidsstoornis

De Landelijke Stuurgroep onderscheidt ruwweg de volgende min of meer chronologische fasen in het zorgproces:

• preventie (het voortraject) diagnostiek, indicatiestelling en zorgtoewijzing
• vervolgdiagnostiek, opstellen behandelplan, afspraken tussen patiënt en hulpverlener
• behandeling, verpleging, verzorging, begeleiding (met onderscheid naar eventuele subfasen, inclusief evaluatie en bijstellen indicatie)
• afsluiting en nazorg, of terug naar een eerdere fase

Taken en disciplines in het zorgproces

Een monodisciplinaire richtlijn, bijvoorbeeld een huisartsenstandaard (NHG-standaard), voldoet uitstekend als de taken van de betreffende beroepsgroep goed af te bakenen zijn en niet direct samenhangen met die van andere beroepsgroepen. Als men echter meerdere of alle elementen van een zorgproces in samenhang wil uitvoeren, zoals in de ggz geregeld aan de orde is, volstaat een monodisciplinaire richtlijn niet. Dan moeten monodisciplinaire visies op het zorgproces worden samengesmeed tot een multidisciplinaire richtlijn of moederrichtlijn die toewerkt naar samenhang, afstemming en uniformiteit van begrippen.

In de multidisciplinaire richtlijnen moeten naar de mening van de Landelijke Stuurgroep in ieder geval de volgende kerndisciplines participeren rond de volgende thema's:

• algemene diagnostiek: psychiaters, huisartsen, psychotherapeuten, psychologen
• biologische interventies: psychiaters, (huis)artsen, apothekers
• psychologische interventies: psychiaters, psychotherapeuten, psychologen
• vaktherapeutische interventies: vaktherapeuten
• praktische en sociaal-maatschappelijke interventies: maatschappelijk werkers, ggz-verpleegkundigen, sociaalpedagogisch hulpverleners
• zorgcoördinatie en afstemming: alle beroepsgroepen

Doelstelling

Een richtlijn is - in het algemeen - een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en dient dan ook als zodanig gebruikt te worden. Een richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen.

Het toepassingsgebied van deze richtlijn bestaat uit de ondersteuning van diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Aard, ernst en duur van een persoonlijkheidsstoornis kunnen sterk verschillen.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem/haar kunnen schaden dan wel geen nut hebben.

Deze richtlijn moet gezien worden als een ‘moederrichtlijn': een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. Het document biedt eventueel ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, wat de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

In de richtlijn worden niet (of onvolledig) behandeld:

• Patiënten die behandeld worden in een justitiële setting. De aard van de persoonlijkheidspathologie en de behandeling ervan is dermate anders, dat een afzonderlijke en uitgebreide beschrijving voor deze doelgroep is aangewezen. Vooralsnog ziet de werkgroep geen reden om aan te nemen dat de conclusies in de richtlijn, althans wat betreft de persoonlijkheidsstoornissen waarop de conclusies het meest van toepassing zijn (zoals de borderlinepersoonlijkheidsstoornis en de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis), niet zouden gelden voor forensische patiënten.
• Patiënten jonger dan achttien jaar. Ondanks het feit dat de diagnose persoonlijkheidsstoornis voor het achttiende levensjaar al wel gesteld kan worden, is er weinig bekend over de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij deze jongere groep. De voorliggende richtlijn kan voor deze doelgroep weliswaar gebruikt worden, maar er is geen wetenschappelijk bewijs dat de conclusies in deze richtlijn ook gelden voor jeugdigen. De werkgroep beveelt daarom beroepsbeoefenaren in dezen enige terughoudendheid aan bij de toepassing van deze richtlijn bij jeugdigen.

De richtlijn bevat aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn zo veel mogelijk geldig voor het grootste deel van de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zo veel mogelijk zorgverleners en situaties. Uiteraard blijven beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg vallen onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op die unieke situatie. De richtlijn is daarbij bedoeld als een hulpmiddel.

Een richtlijn kan wetenschappelijk nog zo goed onderbouwd zijn, maar als de aanbevelingen niet aansluiten bij de wensen en behoeften van patiënten, dan wordt de richtlijn in de praktijk onbruikbaar. Patiënten zullen hun voorkeuren dan niet in de richtlijn herkennen en de aanbevelingen hoogstwaarschijnlijk naast zich neerleggen.

Het is belangrijk dat er in de richtlijn aandacht is voor bijwerkingen van medicijnen, hoge kosten, ongemak of risico's die behandelingen met zich mee kunnen brengen. De Gezondheidsraad heeft gesteld dat richtlijnen ‘behalve wetenschappelijk solide, ook een weerspiegeling moeten zijn van preferenties van patiënten'. Bij de totstandkoming van deze richtlijn hebben patiënten en familieleden vanuit verschillende patiëntenverenigingen een bijdrage geleverd.

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn.

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Vertegenwoordigers van patiënten en familieleden

Apart aandachtspunt is de inbreng van de vertegenwoordigers van de patiënten en familieleden bij het opstellen van deze richt-lijn. Een geïntegreerde ggz-richtlijn is uitdrukkelijk óók een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt en zijn familie. Patiënten- en familievertegenwoordigers van Stichting Borderline en Stichting Labyrint~In Perspectief en de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging waren bij het opstellen van deze richtlijn betrokken. De richtlijnadviseurs van het Trimbos-instituut hebben in samenwerking met de commissie patiëntenparticipatie en de voorzitter van de richtlijnwerkgroep aan de patiënten- en familievertegenwoordigers waar nodig begeleiding en ondersteuning gegeven. In overleg met de vertegenwoordigers van de betrokken patiënten- en familieorganisaties is er in deze richtlijn voor gekozen hun uitgangspunten in een apart hoofdstuk patiënten- en familieperspectief  te beschrijven, met vermelding van de aanbevelingen die ten behoeve van (de bejegening aan en behandeling van) patiënten en familieleden van mensen met een persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld zijn.

Tijdens het tot stand komen van deze richtlijn is gebleken dat er onvoldoende wetenschappelijke literatuur beschikbaar was over de ervaringen van patiënten met betrekking tot diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Daarom is er niet of nauwelijks niveau A/B-bewijs gevonden over deze onderwerpen specifiek voor patiënten en familieleden. Om dit te ondervangen is in opdracht van de samenwerkende patiënten- en familieorganisaties een grootschalig beschrijvend onderzoek uitgevoerd, onder leiding van de toenmalig voorzitter van de werkgroep: prof.dr. R.W. Trijsburg. Dit onderzoek naar de tevredenheid van patiënten met de hulpverlening aan mensen met een persoonlijkheidsstoornis werd uitgevoerd onder 641 mensen met een persoonlijkheidsstoornis (⁶¹⁴). De resultaten van dit onderzoek komen zowel ingevoegd in de tekst, als in de overige overwegingen en aanbevelingen aan de orde.

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor de ondersteuning van iedereen die bij de professionele zorg voor volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis betrokken is en heeft zowel betrekking op professionele hulpverleners in de verschillende echelons als op patiënten en familieleden van mensen met een persoonlijkheidsstoornis.

Op basis van deze richtlijn kunnen door de hierboven genoemde experts voor de verschillende groepen professionals consensusdocumenten worden opgesteld.

De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ benadrukt dat de ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen geschiedt vanuit een inhoudelijke invalshoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening.

Definities

Daar waar de werkgroep in deze richtlijn ‘hij' schrijft, wordt in het algemeen ook ‘zij' bedoeld. Daar waar de richtlijn ‘patiënt' schrijft, erkent de werkgroep dat de term ‘cliënt' in de geestelijke gezondheidszorg veel wordt gebruikt. Omwille van de eenheid binnen deze richtlijn en binnen alle ggz-richtlijnen is de term patiënt aangehouden.

Uitgangsvragen

Onderstaande uitgangsvragen zijn gebaseerd op de knelpunten in de zorg rondom persoonlijkheidsstoornissen die door de prerichtlijnwerkgroep en de Landelijke Stuurgroep in eerste instantie waren gesignaleerd.

De voorzitter van de richtlijnwerkgroep heeft samen met de adviseurs van het Trimbos-instituut op basis van relevantie, beantwoordbaarheid en prioriteit een selectie uit deze knelpunten gemaakt. Deze selectie is vervolgens voorgelegd aan en goedgekeurd door de richtlijnwerkgroep.

In de richtlijn worden de volgende uitgangsvragen behandeld:

Patiënten- en familieperspectief

• Welke diagnostische instrumenten zijn er om vast te stellen dat iemand een persoonlijkheidsstoornis heeft?
• Welke (klinische) overwegingen spelen bij comorbiditeit een doorslaggevende rol om te focussen op As-I- dan wel op As-II-problematiek?
• In welke mate dient de aard van de hulpvraag bij de indicatiestelling een rol te spelen?
• Welke methodieken zijn bekend om patiënten met een persoonlijkheidsstoornis te motiveren voor behandeling (compliance)?
• Welke interventies zijn aan te bevelen ter ondersteuning van het sociaal en maatschappelijk functioneren van patiënten op verschillende levensgebieden (zoals privé, sociaal functioneren en werk)?

Diagnostiek en indicatiestelling

• Met welke instrumenten, gebaseerd op de DSM-IV kunnen betrouwbare en valide categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen worden verricht?
• Welke waarde hebben dimensionale modellen in de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen?
• Wat is de rol van de DSM-IV-classificatie bij indicatiestelling?
• Wanneer en bij welke patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is een behandeling geïndiceerd?
• Welke behandeling heeft de voorkeur als eerste stap bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis?
• Welke andere overwegingen gelden bij de indicatiestelling tijdens de diagnostische en behandelfase?
• In welke mate dient de aard van de hulpvraag bij de indicatiestelling een rol te spelen?

Psychotherapeutische interventies

• Welke psychologische en/of sociale behandelinterventies en -methoden zijn effectief bij de te onderscheiden vormen van persoonlijkheidsstoornissen ten aanzien van de verschillende behandeldoelen?
• Wat zijn de mogelijkheden en beperkingen ten aanzien van de verschillende behandelingen?

Verpleegkundige zorg

• Welke verpleegkundige diagnoses zijn geassocieerd met persoonlijkheidsstoornissen?
• Welke diagnostische instrumenten en criteria zijn er om deze verpleegkundige diagnoses vast te stellen?
• Welke kenmerken van de patiënt en zijn omgeving zijn relevant voor het indiceren van verpleegkundige zorg aan patiënten met een persoonlijkheidsstoornis?
• Welke meetinstrumenten zijn bruikbaar bij het indiceren van verpleegkundige zorg?
• Welke (sociaal)psychiatrisch verpleegkundige interventies zijn effectief bij de zorg voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en zijn aan te bevelen ter ondersteuning van het sociaal en maatschappelijk functioneren van patiënten op verschillende levensgebieden (privé, sociaal, werk, etc.)?
• Welke factoren bevorderen de effectiviteit van (sociaal)psychiatrisch verpleegkundig handelen bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen?

Vaktherapieën

• Is het zinvol om patiënten met een persoonlijkheidsstoornis beeldende therapie aan te bieden? Welke interventies zijn effectief?
• Is het zinvol om patiënten met een persoonlijkheidsstoornis dramatherapie aan te bieden? Welke interventies zijn effectief?
• Is het zinvol om patiënten met een persoonlijkheidsstoornis muziektherapie aan te bieden? Welke interventies zijn effectief?
• Is het zinvol om patiënten met een persoonlijkheidsstoornis psychomotore therapie (PMT) aan te bieden? Welke interventies zijn effectief?

Farmacotherapeutische interventies

• In welke mate is het gebruik van psychofarmaca (antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, anxiolytica en overige middelen) effectief bij de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis?
• Welke behandelrichtlijnen kunnen hieruit worden afgeleid?

Comorbiditeit

• Welke klinische overwegingen en welk type klachten spelen bij comorbiditeit een doorslaggevende rol om te focussen op As-I-, As-II- of As-III-problematiek?
• Welke effectieve interventies/behandelmethoden zijn bekend voor de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en een diagnose op As-I (comorbiditeit)?

Kosteneffectiviteit

• Welke economische evaluaties over interventies bij persoonlijkheidsstoornissen zijn er in de literatuur bekend?
• En wat is de kwaliteit van deze onderzoeken op basis van de richtlijnen voor doelmatigheidsonderzoek?

Organisatie van zorg

• Welke rol hebben de verschillende echelons in de gezondheidszorg voor wat betreft de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen?
• Wat zijn de aandachtspunten voor de implementatie van deze richtlijn?

Samenstelling werkgroep

De werkgroep (zie de Bijlage voor namen werkgroepleden) die deze richtlijn heeft ontwikkeld, was multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychologen, psychotherapeuten, huisartsen en verpleegkundigen in de ggz namen ook patiënten, familieleden, maatschappelijk werkers, psychomotorisch therapeuten en vaktherapeuten deel.

De werkgroep was onderverdeeld in drie subgroepen:

• diagnostiek
• behandeling
• comorbiditeit

Hoewel afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of -subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document geschreven uit naam van de hele werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden handelden onafhankelijk en waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroepleden hadden geen relevante binding met farmaceutische industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante ‘derde partij'.

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende 36 maanden (12 werkgroepvergaderingen) aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroepleden zochten op systematische wijze literatuur en beoordeelden de inhoud en de betrouwbaarheid van de resultaten. Vervolgens schreven de werkgroepleden per subgroep een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun eigen teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De patiënten- en familievertegenwoordigers participeerden in alle drie de subgroepen en vormden daarnaast hun eigen subgroep. Dat gold ook voor de vertegenwoordigers van de verpleegkundigen. Aan sommige subgroepen werden externe auteurs toegevoegd met deskundigheid vanuit een speciaal vakgebied, in overleg en met instemming van de gehele werkgroep. Er werd een redactiecommissie gevormd die de teksten op inhoud en tekstuele kwaliteit beoordeelde en bijstelde. De werkgroep is echter als geheel ‘drager van de gehele richtlijn', zonder hoofdelijke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van half juli 2007 tot eind september 2007 op de website www.ggzrichtlijnen.nl gestaan om beroepsverenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

De patiënten- en familievertegenwoordigers hebben een onderzoek ingesteld onder patiënten ter versterking van hun bijdrage aan de richtlijntekst. Onder 641 patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (afkomstig uit vijfendertig afdelingen of vestigingen van vijfentwintig ggz-instellingen) zijn vragenlijsten afgenomen. De uitkomsten werden beschreven in een rapport, getiteld: ‘Onderzoek naar het patiëntenoordeel over de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen ten behoeve van de Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen' (⁶¹⁴) en zijn verwerkt in de richtlijntekst. Het patiënten- en familieperspectief is beschreven in een apart hoofdstuk.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar tussen 1990 en 2007 gepubliceerde artikelen in PsycINFO-, Medline-, Cochrane-, Embase- en Cinahldatabases. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Alle wetenschappelijke conclusies in de richtlijn zijn geformuleerd op basis van literatuur, tot en met literatuur uit 2006. In de overige overwegingen of in de tekst worden soms studies genoemd die gepubliceerd zijn in 2007 of nog in druk zijn. Ook andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande persoonlijkheidsstoornissen werden geraadpleegd. Naast het systematische literatuuronderzoek hebben de werkgroepleden handmatig gezocht naar relevante artikelen. De geselecteerde artikelen zijn door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1).

De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing'. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1 en 2). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ‘Overige overwegingen'. Dit zijn overwegingen die geformuleerd worden door werkgroepleden of externe deskundigen, dus niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. De aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze
procedure verhoogde de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Tabel 1: Indeling van de methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie 

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Handleiding
voor werkgroepleden, november 2006.

Format

Bovenbeschreven literatuurbeoordelingen worden uitgewerkt volgens een vaststaand format. Wetenschappelijke conclusies en overige overwegingen vormen samen de aanbevelingen. Deze vormen de kern van de richtlijn en zijn in een kader geplaatst.

Titel

De teksten in de paragrafen sluiten zo veel mogelijk aan op concrete, in de dagelijkse praktijk ervaren problemen. Deze worden omgezet in algemene uitgangsvragen, die de titels van de paragrafen kunnen vormen. De uitgangsvragen worden vervolgens uitgewerkt tot een of meerdere zoekvragen aan de hand waarvan literatuur wordt gezocht.

Wetenschappelijke onderbouwing

Elke paragraaf begint met een verantwoording van de wijze waarop de wetenschappelijke literatuur is gezocht en beoordeeld ter beantwoording van de uitgangsvraag. Dan volgt een samenvatting en kritische bespreking van de bevindingen. De bespreking van de literatuur mondt per paragraaf uit in een conclusie.

Conclusie op grond van literatuur

Op basis van de wetenschappelijke onderbouwing wordt de conclusie geformuleerd. Deze conclusie wordt weergegeven samen met de literatuurreferenties waarop deze gebaseerd is, in principe inclusief het niveau van bewijs (zie tabel 1 en 2). De conclusie mag geen elementen bevatten die niet in de tekst zijn onderbouwd. De lezer moet in één oogopslag kunnen zien hoe hard het bewijs is waarop de uitspraak is gebaseerd.

Overige overwegingen

Het zijn niet alleen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek op basis waarvan de werkgroep tot een aanbeveling komt. Er zijn ook allerlei andere overwegingen die een rol spelen, zoals veiligheid, patiëntenperspectief, gebruikersgemak, kosten en kosteneffectiviteit, organisatie van zorg, beschikbaarheid van voorzieningen, en morele en juridische aspecten. Deze overige overwegingen worden zo expliciet mogelijk vermeld in de tekst. De kracht van een dergelijke tekst is dat deze motiveert waarom een aanbeveling van belang is, terwijl de aanbeveling zelf aangeeft wat en hoe iets gedaan moet worden.

Aanbevelingen

Op grond van de conclusies en de overige overwegingen komt de werkgroep tot een of meerdere aanbevelingen. De aanbevelingen dienen praktisch, relevant en bruikbaar te zijn in de dagelijkse praktijk. De formulering moet helder en eenduidig zijn en de aanbeveling mag geen elementen bevatten die niet in de wetenschappelijke conclusie of in de overige overwegingen zijn besproken.

Kosteneffectiviteit

Door de toenemende aandacht voor kosten in de (geestelijke) gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Kosteneffectiviteit gaat pas een rol spelen wanneer er sprake is van interventies die niet (of weinig) verschillen in termen van werkzaamheid of klinische effectiviteit, terwijl wél verschillen in kosten worden verwacht of geconstateerd. De beoogde ‘klinische' effecten van het medisch handelen blijven echter het belangrijkste criterium voor kwaliteit. Kosteneffectiviteitgegevens zijn erop gericht om naast effectiviteit ook doelmatigheid te bevorderen. Vanuit dit perspectief moet de waarde van kosteneffectiviteitanalyses worden beoordeeld.

De activiteiten van de subwerkgroep ‘kosteneffectiviteit' bij de richtlijnontwikkeling zijn bedoeld ter ondersteuning van de leden van de werkgroep. Het gaat daarbij in het bijzonder om het aandragen van materiaal over kosten en effecten van verschillende (opeenvolgende) mogelijkheden tot behandeling. Verschillende bronnen kunnen hierbij worden geraadpleegd: literatuur, andere richtlijnen, informatie over praktijkkennis, zorgregistraties, registraties van kosten en instellingen en extramurale praktijken. Vanuit deze invalshoek was binnen de richtlijnwerkgroep overleg over onderwerpen die in aanmerking zouden kunnen komen voor een kosteneffectiviteitanalyse.

Implementatie

De Landelijke Stuurgroep heeft een implementatiecommissie geformeerd. Deze commissie zal op basis van haar rapportage een aantal strategieën inzetten om een voorspoedige implementatie van deze richtlijn te ondersteunen.

De richtlijn wordt geheel of gedeeltelijk verspreid onder de leden van de aan de ontwikkeling van deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in relevante tijdschriften.

Over het gebruik van de richtlijn in de praktijk geeft de werkgroep in organisatie van de zorg een aantal aanbevelingen. Hierbij wordt rekening gehouden met de taakverdeling van hulpverleners binnen de verschillende echelons.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence gebaseerde aanbevelingen, waaraan zorgverleners kunnen voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De aanbevelingen in een richtlijn zijn gericht op het verlenen van optimale zorg zoals die voor de meerderheid van de patiënten van toepassing zou kunnen zijn. Zorgverleners kunnen op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van een richtlijn. Dit dient dan beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Herziening

Uiterlijk in 2012 bepaalt de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ of deze richtlijn nog actueel is. Tot die tijd zijn ook de aan de ontwikkeling van deze richtlijn deelnemende verenigingen verantwoordelijk voor het melden van fouten in de richtlijn. Ook voor het melden van ontwikkelingen in wetenschap of zorgpraktijk die bijstelling of herziening van de richtlijn noodzakelijk maken, zijn de verenigingen via de individuele zorgverleners verantwoordelijk. Zo nodig wordt door de Landelijke Stuurgroep een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven.

Noot
De inleiding is opgesteld aan de hand van het instrument Appraisal of Guidelines &Evaluation (AGREE). Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van de richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de apsecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.